近來不斷發生醫療重大失誤事件，像是台北縣北城醫院護士打錯針和屏東縣崇愛診所給錯藥事件，造成民眾對醫療安全的恐慌，以及對基層醫療體系的不信任。北城和崇愛絕非單一事件，只是醫療安全問題的一角，值得深思。提升醫療品質的動力，應該來自於醫界自省的力量，可是目前主要是依賴主管機關的醫院評鑑制度。
現在對醫院的評鑑，主要是集中於醫學中心、區域醫院，以及地區教學醫院，對於小型地區醫院及診所，則是以輔導為主，只有一年實行一次的督導考核，考核的內容又限於行政考核，像是開執業執照、收費標準、藥師、護理人員證書、調劑室考評等，並不涉及醫療業務的考核，因此對於臨床實務無法確實把關。此外，醫院評鑑制度雖是行之有年，已經步上軌道，但也僅止於三年考核一次，期間並沒有任何的追蹤機制。
建立醫院評鑑制度的本意，是藉此推動各型醫院自我改善的動機，衛生署的政策方向是對的，但就評鑑內容而言，應該立即將評鑑內容改為對醫療過程及醫療結果的評估，將定期考核改為不定期考核，且將考核意見回饋醫院，確實督導醫院改善，而且應將評鑑結果公開。此外，醫療臨床作業應能讓民眾有十足知的權利，能夠參與醫療、決定醫療。病人的參與將是促使醫院改善的最大動力；若只是將評鑑視為專業或是機密，改善的幅度恐怕有限。
北城與崇愛事件，都是藥品失誤的事件，保障用藥安全，應是當務之急。台灣全省約有兩萬多家基層診所，基層醫療是第一線，業務單純，以門診與用藥為主，處方用藥依法應提供藥名、藥量、用法、作用、注意事項等，這些在大型醫院已經明確實施，但是小型醫院仍然闕如；專業調劑的落實是另一個問題，即使藥事人員不足，依法也不得任由其他人員擅自調劑，才能給病人最基本的保障。主管機關應盡快普查用藥及專業調劑相關規定，只要能做到這兩點，即能大幅改善基層醫療品質，保障病人安全，否則，病人連最基本的保障都沒有，何能奢談「大病看大醫院，小病看小醫院」，以及建立「家庭醫師制度」、「轉診制度」。
「誠實面對問題」，務實改善，是解決問題的最佳良策。主管機關毋須高談，亦毋須掩飾，否則，相關的醫療失誤仍將一再出現。
