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你有一顆和李登輝一樣的心?

出處/ 2001年7月號/第185期 2018-07-03
採訪整理/ 趙嘉倫(台大醫院心臟內科主治醫師)、圖/PEXELS
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前些日子,李前總統赴日就醫,引起軒然大波。一時之間,大家也搞不清他得了什麼病,為何心臟還放了五根「支架」?究竟李登輝患的是哪一種心臟病?「支架」又是什麼樣的治療技術?冠狀動脈是輸送養分、氧氣到心臟肌肉細胞的動脈血管,冠狀動脈疾病是指這些血管發生狹窄進而造成心臟肌肉缺氧的現象,此血管狹窄大都由於冠狀動脈粥狀硬化所致,在冠狀動脈狹窄初期(此時冠狀動脈狹窄的程度一般小於該動脈直徑的50%),由於不會顯著影響血液流通,因此病人沒有臨床症狀,而心臟的機能檢查,例如運動時的心電圖也沒有顯示缺氧的變化。


當冠狀動脈狹窄的程度逐漸顯著時,心臟肌肉開始發生缺氧的情形,這時臨床上會出現大家所熟悉的「心絞痛」或「狹心症」。心絞痛一般在運動後(如走路、提重物)、大餐後、天氣變冷、心理緊張或激動時發生,此時心肌氧氣需求量增加,病人會有左胸或前胸(胸骨下)悶痛或壓迫感,持續1~5分鐘之久(一般小於20分鐘),有時可傳達至左手臂、下顎或上腹部。

一般有此種典型症狀的病人在休息後或舌下含一粒硝化甘油片數分鐘後(小於5~10分鐘)症狀即消失,這個時期稱為穩定型心絞痛,根據此症狀之診斷準確率可達80%~90%。另外有些人則更進入所謂的非穩定型心絞痛,亦即在稍有小活動或甚至休息時,即會引發胸痛發作,此為相當危險之警訊,必須趕快就醫。

是身心症,還是心絞痛?

冠狀動脈疾病有其好發的年齡,一般而言,我國男性以40歲以上,女性以停經以後(或50歲以上)為主。發生原因與高血壓、高脂血症(低密度脂蛋白偏高、高密度脂蛋白偏低、總膽固醇偏高或高三酸甘油脂)、糖尿病、吸菸、肥胖、緊張(壓力)、缺乏運動、遺傳等因子有密切關聯性。


症狀是診斷的一個重要資料,很多人會根據上述的典型症狀,判定自己是心絞痛,甚至含了舌下硝化甘油來緩解症狀。事實上,有了上述症狀固然有可能是心絞痛,但也可能是情緒病或是身心症,因此,是不是冠狀動脈疾病,應該找醫師作綜合研判,作一些必要的檢查,切忌自己下診斷,以免造成自己情緒緊張,以致寢食難安。


一般而言,理學檢查(即視診、觸診、叩診和聽診)在冠狀動脈疾病往往沒有很特殊的變化,因此,常常須借助實驗室的儀器檢查。心電圖檢查是這種疾病診斷上最方便的檢查,但很多心絞痛病人的靜態心電圖是正常的,因為在休息時冠狀動脈能供應足夠的氧氣供心臟工作所需,因此,此時心電圖不會顯示缺氧的變化。


由於靜態心電圖診斷心肌缺氧的機率很低,因此心絞痛的診斷須借助運動心電圖檢查。例如讓病人在電動踏板上運動,增加心臟負荷,造成心肌缺氧,此時之心肌缺氧可以在心電圖上顯現出來,用此踏板式運動試驗來診斷冠狀動脈疾病的靈敏度約60%~80%。

慎選心臟檢查方式

當病人不適宜作運動心電圖試驗時(例如心電圖有左或右束枝傳導阻滯),可作「運動式鉈-201心肌造影」。在病人運動時將鉈-201注入靜脈血管,藉此可偵測心臟肌肉的灌流情況,本項檢查的靈敏度為80%~95%。如果因周邊血管疾病或肢體缺陷等理由不能做運動試驗時,則可做「藥物(例如dipyridamole)鉈-201心肌造影」,其在臨床上與「運動式鉈-201心肌造影」具同等價值。


另外,利用心臟超音波檢查,可查看心室肌肉於靜態或運動時有無異常。新近利用靜脈注射藥物(例如dobutamine)來進行檢查之催迫性超音波,在臨床上亦頗具價值。


冠狀動脈血管攝影是診斷冠狀動脈有無阻塞最具價值的檢查。此種攝影可以顯現血管阻塞部分、阻塞程度,以及側枝循環等情形。而心導管檢查則可以得知心室壓力、心室局部的收縮能力,以及其他功能的情況,這些資料及血管阻塞情形對於病人的預後及是否需外科手術處理,在判斷上非常重要。


雖然冠狀動脈攝影及心導管檢查屬於侵襲性方法,並不是百分之百安全(一般而言,合併症約0.5%,致死率約0.1%),但若慎選具適應症之對象,本項檢查仍是值得做的。

減少致病的危險因子

心絞痛病人之治療,首先要減少致病的危險因子,例如停止吸菸、控制高血壓、控制糖尿病、治療高脂血症、維持理想體重、控制情緒及適當運動等。另外,病人若同時患有加重心絞痛之疾病時(如貧血、甲狀腺機能亢進),亦須妥為治療,以減少心肌缺氧的程度,緩和心絞痛的發作。


在藥物治療方面,目前有多項藥物可用來增加氧氣之供應量或減少氧氣之需求。例如硝酸鹽類,可擴張靜脈系統,減少心臟負荷,亦可擴張冠狀動脈,增加氧氣供應量,主要副作用為頭痛、臉部潮紅及低血壓。


另外如乙型交感神經阻斷劑,可使心跳減慢,心肌收縮力減少,因而降低心肌的氧氣需求量。但此類藥品有可能誘發哮喘,因此有哮喘病史的病人在使用上須小心,以盡量不使用本類藥品為宜。又如鈣離子阻斷劑,可降低心肌收縮力,減少氧氣消耗量,並可擴張冠狀動脈及其他動脈,增加冠狀動脈血流及降低血壓。另一類藥物如血管緊縮素轉換?抑制劑,亦可擴張冠狀動脈,增加氧氣供應量;而抗血小板劑亦使用於患心絞痛的病人,其可減少血栓附著於血管狹窄處,進一步降低心肌梗塞的發生率。

什麼是支架?

除了藥物治療外,經皮冠狀動脈擴張術(簡稱PTCA),冠狀動脈支架置放術,或外科的冠狀動脈繞道手術,皆是治療冠狀動脈疾病的方法。


PTCA乃是將一特製的導管(前端有氣球),由腿部股動脈或手部動脈插入血管中,當導管氣球部到達冠狀動脈狹窄的部位時,再由體外注入顯影劑使氣球膨脹,壓迫粥狀硬塊,使血管得以擴張。本技術可有效擴張冠狀動脈,解除或減輕心絞痛,改善心室功能,其成功率約為85%~90%。不過,其有兩大缺點,其一為PTCA時,因冠狀動脈的急性阻塞併發心肌梗塞,其機會為3%~5%。另一缺點為狹窄復發率高,大都發生在術後6個月之內,為30%~40%。


一般而言,冠狀動脈有顯著阻塞,並且病人有心絞痛症狀或運動試驗呈中、重度缺氧時,如果血管適合擴張,均為PTCA之適用對象。為了減少PTCA時冠狀動脈狹窄處突然發生阻塞,或減少PTCA後之再狹窄率,可於冠狀動脈狹窄處置放支架。


支架是一個網狀金屬圈,可直接放到冠狀動脈,把塌陷扁縮的血管撐開來,到目前為止,支架置放後再發生狹窄的比例,比氣球擴張術約減少一半。


一般而言,如病人有心絞痛,血管阻塞1或2條,且左心室功能良好,此時可首先考慮PTCA。反之,心絞痛病人如有2至3條血管阻塞,甚至其左心室功能已有某種程度受損,血管有多條近端阻塞或左冠狀動脈主幹有顯著阻塞時,須首先考慮外科冠狀動脈繞道手術。此手術是取病人的胸部內乳動脈或腿部的隱靜脈,接到冠狀動脈狹窄處的遠端,使缺氧心肌的血流獲得改善。一般而言,內乳動脈再狹窄率較隱靜脈為低。


即使是經過PTCA或繞道手術等介入性治療的病人,仍須繼續接受內科藥物治療和定期追蹤檢查,以便評估各種介入性治療的效果,並進一步給予適當的處置。

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