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治療冠心病,裝支架、繞道哪個好

出處/ 2013年11月號/第321期 
採訪整理/
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治療冠心病,裝支架、繞道哪個好

美國職棒大聯盟裁判Wally Bell十月中旬驚傳心臟病發去世,得年48歲。14年前曾裝過心臟支架的他,還是不敵死神的招喚。到底冠狀動脈阻塞,要裝支架,還是做繞道手術?常見冠心病治療問題,專訪國內心臟外科權威醫師幫你解答。


前總統李登輝,為了讓阻塞的心臟血管通暢,心臟陸續放置了11支支架;今年臺中市長胡志強體檢發現心臟冠狀動脈阻塞,春節前北上由國內心臟外科權威魏崢動刀,做心臟冠狀動脈繞道手術。當心血管阻塞,吃藥不見效時,究竟是放支架好,還是做血管繞道手術好?

振興醫院心臟醫學中心主任魏崢說,沒有一定;他也不諱言,放支架比較能討好病人,但長期的效果,還是不如心臟血管繞道手術。外科醫師較希望一次成功的手術,作用能持續久一點,但手術的成功需要有經驗的團隊配合;而心臟繞道手術也非一勞永逸,就算注意術後的保養,仍有復發的可能,因為體質是無法改變的,畢竟大部分冠狀動脈心臟病的發生還是由基因決定。

三條冠狀動脈就像重要國道
供應全身能量

心臟跳動收縮,帶動全身血液循環,心臟本身卻只靠很細小的冠狀動脈提供的血液供應能量。冠狀動脈的主要分枝為左前降枝冠狀動脈、左迴旋枝冠狀動脈和右冠狀動脈;臺安醫院心臟外科主任袁明琦形容,就像三條高速公路,三者間雖各行其道,但還是有些較小的交通便道相連,互相支應,但交通流量太大時就可能不夠用了。

袁明琦醫師說,當部分路段反覆坍方時,可選擇打通、挖道,即動脈阻塞時,可利用心導管術在血管內放置氣球或支架,用來撐開血管塌陷部位;或者可另造新路,像心臟冠狀動脈繞道手術就是放棄坍方處,截取身體其他部位較不重要的血管為心臟冠狀動脈再造新路。

支架可解決大部分問題
降低五成心肌梗塞風險

「一般而言,95%的冠心病患,可靠支架解決問題。」臺灣高血壓學會祕書長、臺大醫院內科部心臟科主治醫師王宗道說。當血管阻塞到70%,就需要積極介入治療放置支架,若未到70%,吃藥與介入治療效果相當,「沒做好反而危險」,此時就不需要介入治療。

據統計,臺灣一年約有接近三萬人次放置支架,每人平均放1.3個支架,放置一根支架的時間約為半小時到1小時。

在心臟放置支架情形有兩種,一為門診定期追蹤穩定型病患,王宗道解釋,這些人有時會感到胸悶(心絞痛症狀),出力、爬樓梯時會感到些微不適,經過運動心電圖、心臟核子掃描、甚至電腦斷層,發現血管阻塞到70%以上,裝支架以後,可將未來發生心肌梗塞風險降低約五成。二為不穩定心絞痛或急性心肌梗塞病患,裝上支架,可降低九成未來心肌梗塞的風險。

支架最多可放幾支?
夠保持血管暢通就好

「別放太多,以免斷了最後生命線」,魏崢醫師說。他解釋,如果心臟放滿支架,外科醫師就無法接血管。

臺北榮民總醫院心臟血管外科主治醫師張效煌說,放置支架者,過了一段時間,血管會包覆支架,若要再進行動脈繞道手術,替阻塞的血管再造新路,最後接和血管時,假如遇到支架放置處,手術會切不開支架金屬網,若硬切,血管會跟著破裂。一般建議,每條血管放置的支架不要超過2支。如果血管放了支架,卻又再阻塞,雖可做繞道手術,但難度風險將增高。

對於支架最多可放幾支,王宗道醫師認為,沒有一定,但3條主要的冠狀動脈每條約12公分,支架3公分,支架放在重要地方,保持大血管暢通就好,上游通,下游自然沒問題。

王宗道醫師強調,治療的目的是生活舒適和避免死亡,動脈阻塞者放支架風險雖低,但仍有風險,多放一支風險就增加;若血管阻塞不是很厲害,倒不如改善生活習慣,降低三高等危險因子,不要過度依賴放置支架,如果好好保養,支架做一次即可。

兩條以上血管阻塞
選擇繞道手術較佳

張效煌醫師說,臺灣一年做心臟繞道手術者約2、3千例,繞道手術3年存活率至少九成以上,放置支架為八成以上;若是2條血管阻塞,繞道手術存活率明顯較高。不過,他認為,非做不可的比例不高,中間有部分模糊地帶,但2條以上血管阻塞,做支架只能改善生活品質,不能延長壽命。

依據美國心臟醫學會、歐洲心臟醫學會最新治療指引,有下列情形者,繞道手術治療效果明顯優於裝置支架:

左主幹病變(左前降枝冠狀動脈與左後迴旋枝冠狀動脈兩者共同源頭)
3條冠狀動脈中2條血管阻塞,其中1條是左前降枝。
左前降枝近端病變。
左前降枝使用支架仍然無法打通。
整條血管多處或瀰漫性阻塞。
血管鈣化嚴重。

冠狀動脈繞道手術並非將阻塞、狹窄部分切除,而是從身體其他部分,如大腿的大隱靜脈、胸腔內壁內乳動脈等,直接將其連接到比阻塞部位更遠的血管,繞過阻塞部位,並不切除原來阻塞的冠狀動脈。手術時間約4到8小時,因病情而定。

魏崢醫師表示,手術有賴有經驗的醫療團隊,稍有不慎,每個環節都可能「要命」。手術隔天就可以下床,3、4天後可轉出加護病房,十多天可以出院。至於手術後保鮮期多久則因人而異,如同「有人穿鞋穿1年,有人穿10年,與體質有關」,糖尿病人可能3年,但若好好保養,10、20年大有人在。


塗藥與不塗藥支架哪個好?

在沒支架的年代,面對心肌梗塞的病患,醫師發現用刀刮、雷射電燒等各種方式,效果都不及在血管內放置氣球所達到的擴張血管效果,但其阻塞機率仍有三成,因此研發出傳統支架,將狹窄血管有效撐開,將血管再阻塞機率降到15%。

支架的結構是金屬,對身體來說是外來物,放進人體後,血管內皮細胞、平滑肌細胞會逐漸包覆支架,若包覆層生長過厚,會造成支架再阻塞。塗藥支架是利用抗分裂或抗排斥藥物塗在支架上,避免包覆層過度生長,病患血管再阻塞機率可降到2%到3%。

臺灣高血壓學會祕書長、臺大醫院內科部心臟科主治醫師王宗道分析,若不考量經濟因素,就科學角度而言,塗藥支架確實可降低動脈再阻塞風險,但非每個病人都會再阻塞,由於塗藥支架民眾須自費約4萬元,提醒民眾一定要衡量自身經濟狀況再決定。

哪些病患建議使用塗藥支架?阻塞機率較高者,包括糖尿病、腎臟病、血管細小、阻塞長度超過3公分以上、病灶在左主幹等關鍵位置上等。
接受心血管手術者
維持成效必做的5大保養

1.    管好三高數值

振興醫院心臟醫學中心主任魏崢說,目前冠狀動脈繞道手術可做到不輸血,開完刀可多吃一點,補充營養,但飲食應清淡。臺安醫院心臟外科主任袁明琦提醒,手術後病患一定要把膽固醇、血壓等控制好,否則三高是可怕殺手,血壓高會導致血流阻力大,血液循環不順暢,高血脂則使血液易濃稠、滯留,高血糖則直接破壞血管壁,造成血流中斷。

2.    維持理想體重
若本身是肥胖者,血液多處在緩慢流速狀態,易導致血液凝固而阻塞,也要小心,最好減重。

3.    循序漸進運動

許多心臟病人動過手術後,怕心臟受不了,從此不太敢活動。魏崢醫師提醒,不敢動是不對的觀念,病患應回歸正常生活,手術後十幾天,可開始自理居家生活,想要爬山、騎腳踏車則需要較長時間,此時需要心臟復健師的協助,循序漸進地做運動。

4.    戒菸

袁明琦醫師還說,癮君子一定要戒菸,否則尼古丁會破壞血管壁,造成平滑血管碎裂及雜質囤積,形成斑塊導致血管硬化和阻塞。

5.    學會紓壓、作息正常

工作壓力大或是睡眠不足也會導致自律神經失調,導致血管長期處在緊繃狀態,血流因此受阻,總之「回歸正常生活就對了」。

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