李先生中風後復健了五年多，但他走路時仍需拄助行器，並有人攙扶，拖行的步伐跟中風的第一、二年相比，並沒有進步太多，後來他在五週內進行兩個rTMS療程（20次），完成療程後，已不需要助行器，可抬起腿來走路。到底rTMS療法是什麼？能讓病人超過半年黃金復健期，仍有機會擺脫偏癱？
台北榮民總醫院復健醫學部神經復健科主任蔡泊意說明，rTMS（Repetitive transcranial magnetic stimulation）的中文譯名是「重覆性經顱磁刺激術」，這是一種利用磁力來矯正大腦失衡的技術。由於磁力可穿透頭骨，以磁場產生電流來調整大腦的電位失衡，因此病人即使超過前半年的腦中風黃金復健期，仍有機會再恢復行動力。施作方式是戴著一個特殊的頭套，施打時頭部有持續、輕輕的敲擊感，但不會疼痛，可聽到機器發出噪音，但不至於不舒服。
大腦是調控全身機能的樞紐，身體各部位的使用都跟大腦連動，腦部如同號令天下的將軍，利用rTMS從大腦直接治病，適應症遍及全身。目前在台灣運用rTMS最普及的是治療難治型憂鬱症，但國內外研究結果與臨床經驗顯示，像腦中風、脊椎損傷、睡眠障礙、耳鳴、多發性硬化症、癲癇、智能障礙、過動症、自閉症、酒癮、賭癮等，都是rTMS可治療的疾病。
蔡泊意主任研究rTMS已15年、發表相關論文超過數十篇，是台灣醫界使用rTMS進行神經復健的先驅。目前北榮復健科以rTMS治療最多的項目是腦中風，她解釋：「大腦是導電體，腦中風後，腦組織會腫脹、瘀血、壞死，且左右兩邊的大腦本就有互相拮抗的特質，當一邊的大腦中風、功能降低，另一邊會變得活躍，這樣腦部運作會大亂。rTMS可產生兩種作用，第一是將過度活躍的健康側大腦抑制下來，另一種是促進受傷側的大腦恢復功能，最終目的是恢復兩邊平衡，且讓中風的神經、血管再生。」
圖說：rTMS（重覆性經顱磁刺激術）以磁場產生電流來調整大腦的電位失衡，有機會恢復腦中風者的行動力。（圖／台灣腦中風暨神經復健協會提供）
rTMS能讓神經、血管再生，但錯治可能誘發癲癇
「rTMS可治療很多疾病，像憂鬱症患者的大腦結構沒有異常，只有功能性連結或神經傳導物質異常，屬於功能性問題；但中風會導致細胞壞死、周邊血管堵塞，要如何讓腦部循環改善，讓血管、神經再度恢復功能，要靠研究跟經驗的累積」，蔡醫師說。
蔡泊意醫師提醒：「使用rTMS治療中風是將磁力作用在腦部，需要醫師充分了解受傷大腦的狀態，與熟悉神經電生理運作的機制，加上每位個案都是獨一無二的狀態，個體差異性大，此儀器使用前需充分評估臨床狀況、使用藥物、精密定位與計算能量參數，才能有最佳效果，並避免癲癇的副作用。此高技術性的醫療並非像一般復健儀器容易入門，她呼籲醫者使用時應該比一般的復健儀器更為謹慎，而民眾也應審慎選擇醫療院所及醫師，以保障療效與安全性」。
大家對中風的恐懼來自於可能終生癱瘓，這是因神經壞死後，幾乎無法再生，但蔡泊意醫師說明，目前rTMS突破了這層限制，「經動物實驗發現，髓鞘、神經組織、血管可以再生，也會誘發神經傳導物質增加，幫助大腦的電流傳導，讓癱瘓的部位重新產生動作。
臨床上，中風後昏迷或微意識的病患常令醫者束手無策，所幸，這新方法已讓許多重症病患從昏迷中甦醒，醒來後能認得家人，手腳開始有動作，甚至恢復至手可抬起來滑平板電腦。許多實例已超越過去醫療界的認知，不由得令人讚嘆生命的無限可能」她說。
rTMS治腦外傷、腦中風，該注意的４個重點
蔡泊意醫師解釋：「不論是腦外傷、腦中風，出血或梗塞，是否接受過開顱手術，放置引流管，都可以用rTMS治療，只要醫師的參數、強度等拿捏得好，安全性是高的，就能超越過去幾年辛苦復健的療效。」以下針對民眾常見的疑問做說明：
1.rTMS發揮療效需做幾次？
腦外傷、腦中風者想看到顯著效果，一般需要治療至少20次，至於進步幅度則與受損程度有關。以北榮復健科的經驗為例，蔡泊意主任說：「輕度癱瘓、部分功能喪失者，20次後預估可上升一個級距（顯著進步）；全癱、完全沒有肌力者可能需更多療程。依照中風嚴重度的不同，所需的療程次數不同，做完基本次數後，在北榮復健科，有效的反應率約8～9成，至於每位患者進步的程度，個案間差異性大。」台灣進行rTMS的費用每次約2500～5000元，常以10次為一個療程。
蔡泊意醫師提醒，一般建議中風後一個月再進行rTMS較安全（一個月內的腦組織腫脹、不穩定，應讓大腦自我恢復），通常中風後第二、三個月來做rTMS的患者，療效佳；如果是中風多年的慢性患者，仍有優異的效果。總而言之，進步程度跟體質有關、因人而異。「大腦裡面有一種名為BDNF（Brain-Derived Neurotrophic Factor）的神經生長素；當它在大腦內的含量較高，rTMS的成功率就越高」，她解釋。
2.rTMS治療後需積極復健
成功的rTMS可重塑受傷後的大腦，當腦神經、血管再生，理論上療效不會退步，但有些復健的重點必須留意。台中榮民總醫院復健科王建智醫師提醒，在施打完rTMS的半小時～8小時內，是進行復健運動最佳的時間，此時大腦可塑性最高，搭配復健運動有助於刺激「大腦→神經傳導→動作器官」之間的迴路，強化功能。
「特別是在rTMS的治療期，回家後也可多做復健運動，一天早、中、晚各復健一次也無妨。結束rTMS及復健治療後，曾經中風過的人有些可完全恢復到接近正常人，有些則無法，但只要持續進行復健運動、預防再度中風，狀態可以保持」王建智醫師說。
▼rTMS和肉毒桿菌素併用，可加速改善中風者的肢體痙攣嗎？
不少病人中風後有肢體痙攣的現象，最新研究指出，局部注射肉毒桿菌，加上rTMS、復健運動，合併這三種療法可加速改善肢體痙攣。王建智醫師解釋：「注射肉毒桿菌素能有效且快速的降低中風後肢體的張力，當張力降低後，再搭配復健治療和rTMS效果更好。」
目前臨床上同時接受這三種治療的比例還不高，約小於二成，但王建智醫師的經驗是「加上肉毒桿菌素及rTMS的病人，比只有做復健治療的病人有更多的進步機會」。
治療順序上，王建智醫師指出：「中風後的復健治療在中風發生後，待生命跡象穩定時就會馬上開始；接下來經病況評估，最快約4～8週後接受rTMS治療；之後當患者出現肢體痙攣的現象，醫師會評估是否需注射肉毒桿菌素治療。目前健保給付20歲以上中風患者肉毒桿菌素治療，其條件是須經過復健和藥物治療後，上肢至少持續6個月、下肢至少持續3個月出現痙攣，並影響日常活動。
▼延伸閱讀：中風後打肉毒桿菌素治痙攣，做足準備、復健效果加倍
3.rTMS的療效受很多因素影響
王建智醫師解釋，中風者想恢復大腦的秩序，可選擇促進患部那側的大腦功能，也可抑制另一邊的大腦功能，一般認為前者較有效，但在患部組織附近施作，風險較高，因此多數醫生施作腦中風的rTMS會選擇抑制健康側的大腦。
不過，蔡泊意醫師大多施打患側的大腦，她解釋：「每個人中風的位置不同、受損程度不同，每位個案的施打療程也不同，像是定位精細度、劑量（磁場強度）、選擇施打的位置與角度、有無憂鬱症或癲癇病史、中風時間長短等，須考量的因素有十幾個，必須依個案狀況評估。此外，台北榮總自行研發定位方式，精準度達1公分等級，定位準確度較高，治療效果也會較顯著。
4.中風者尋求神經復健科或神經科的醫師進行rTMS較佳
rTMS的磁波模式分很多種，適應症也不同，多數醫療院所的rTMS是治療難治型憂鬱症，由於治療疾病的成功率會與醫師的經驗、專長有關，建議中風者應尋求神經復健科或神經科的醫師進行rTMS較佳，以免因專業不同造成效果不佳或嚴重後遺症（如癲癇）。
蔡泊意醫師指出，「喚醒將軍再練兵」是中風復健的邏輯，如果將軍一直沉睡或根本就醒不來，再怎麼練兵，效果都不好。「癱瘓的肢體外表看似沒事，但大腦號令的功能出了問題，就像電風扇一直沒插電，當然無法運轉，rTMS只是幫助大腦通上電，讓肢體（或其他功能）恢復正常。她累積多年的研究與經驗，以大腦為起點綜觀全身疾病，甚至認為「肌少症可能是大腦的小血管堵塞或退化，使神經傳導物質分泌不足，導致肌肉功能變差，」說不定只要改善大腦的功能，也能防治肌少症。
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圖片來源：富爾特
