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全民健保會不會倒?葉金川分析健保3650天後的當務之急

出處/ 2005年3月號/第225期 
採訪整理/
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全民健保會不會倒?葉金川分析健保3650天後的當務之急

全民健保自1995年3月1日開辦以來,已陪我們走過3650天,「破產」的警訊與醫療品質的爭議,讓它的下一步不知該何去何從?如果健保倒了,我們的醫療品質會更好嗎?3650天,足以讓一個嬰幼兒成熟長大為少年;3650天,足以讓一棵樹苗茂密成蔭;3650天,足以讓人們兩鬢變白;而3650天的全民健保,面臨怎樣的困境?為此,我們專訪了親手接生全民健保的第一任健保局總經理、現任台北市政府副市長葉金川,談談他對現行全民健保的看法與觀點,期待政府當局、醫界或民眾,對全民健保這些日子以來甚囂塵上的「破產」警訊與爭議,可以冷靜地回歸到專業的考量。

 

保險只是手段
全民平等就醫是目的

10年前,在那個醫療保險還不普及的年代,為了民眾生病時能得到妥善的醫療照顧,避免因病而貧或因貧而無法就醫,葉金川表示:「當初開辦健保單純的目的是保障每個人享有基本醫療人權」。而就目前對於全民健保是「福利」或是「保險」的爭議,他認為,就目的而言,一樣都是「人生而有就醫權利」,不同的是義務上的差別,福利是社會國家責任,而保險的設計是以互助概念出發,權利與義務是對等的。


葉金川說明,當初開辦的理念從「全民健康保險」六個字略可窺知一二,強調的是全民就醫平等,也就是說,原始目的是「全民就醫權利平等」,改善醫療品質只是的附帶價值,而保險只是一種手段。


至於大家關心的健保財政困境,葉金川強調,怎樣水準的人民就享有怎樣的權利,因為權利與義務是相對的。因此,只要有共識,保險項目要涵蓋哪些範圍不是最大問題。他指出,「大部分人以為排除預防醫學或保大病不保小病,減少保險項目就能夠平衡財務,這樣的概念是錯誤的,也不符公平互助原則。」整體來看,若不包括這些保險項目,民眾將付出更多。


或許有人會質疑,預防保健是國家政策應該做的,為何要涵蓋在健保中?他認為,這的確是見仁見智的看法,以政府行政預算編列有時更大費周章;如果沒有健保,每分錢從民眾口袋拿出絕對是最有效率,但同時也失去了公平性。


既然知道有全民健保一定比沒有更浪費,政府十年前為何大動干戈辦健保?他強調,還是要回到健保的核心價值,也就是希望「民眾生而具有免於醫療匱乏的公平權」。

 

健保是民眾用多了
還是額度不足?

回到健保本身,每年只要沒有選舉就開始喊漲,但一遇到選舉又回到原點。事實上,健保財政嚴重透支眾所週知,這樣的狀況是民眾對保險概念不夠,還是決策單位沒有辦法說服民眾?葉金川認為,兩者都有,這牽涉到支出的合理性問題。他舉了一個非常貼切的例子:小孩唸大學,每個月10000元生活費到底合不合理?若其他同學都花12000元,給他10000元,太少了;若其他同學只花8000元,則是他要多了。依此邏輯,我們不禁得平心靜氣思考,健保到底是民眾用多了,還是額度不足?


葉金川分析,「根據客觀的標準,與其他同樣水準的國家相較,我國的醫療給付並不高,不過,比較爭議的是,民眾認為健保局該用的沒用,不該花的卻花了。譬如:小孩拿8000元去做不必要的消費,沒有好好地吃飯、買書,反而跟女朋友看電影、打電動,所以給他8000元實在是太多了。相對地,小孩認為,所有同學每個月都有12000元的生活費,父母錢給的這麼少,當然不夠花,所以寧可少吃一點,拿來打電動,但出錢的老爸可不這樣認為。」


他帶點無奈地說,「使用全民健保的民眾就好比出錢的老爸,要求在每一分錢都不浪費或沒有任何不正當用途的情況下,才願意增加費用;就像是老爸要孩子保證不再亂花錢,才答應增加2000元生活費,這就是現在民眾質疑健保的關鍵與困境所在。」

 

調漲與要求應該並進

健保一旦走入死胡同,有誰可以把脈解套?葉金川認為「健保其實有客觀標準及核心的價值,很多政策的施行並非缺乏正當性,可惜的是執行者往往未花時間與心思向民眾說明,結果健保像落水狗般有理說不清,如此惡性循環只會造成兩敗(政府與人民)俱傷的悲劇。」


他解釋,開源與節流可以同時進行,並不衝突,沒有誰先誰後的問題。這就和住戶質疑大樓管理品質不彰,要求管理員限期改善,否則不願調漲管理費用,結果沒有管理員,住戶被偷損失更多的道理一樣,最後受傷的還是自己,所以「調漲與要求應該同時並進,才是顧全大局的做法。」


同樣地,他指出國內所有公共政策,包括電費、水費的調整也都陷入這樣的迷思。譬如:台灣的水費很便宜,水公司沒有經費做水土保持,只要颱風一來水庫就無法運作,結果大家只能喝髒水。


葉金川認為,「全民的素養決定公共事務水準,一個優秀的制度,必須奠基在民眾的基本素養。所以,當前要解決的可能不只是健保制度,健保成敗與否決定在民眾的民主素養。」


其實,調漲保費與要求節流是兩回事,可以同時進行,但大部分人視為同一回事,堅持一定要先要求節約,再來談調漲,否則免談。葉金川感慨地說,「所有公共政策都會陷入這死胡同,這就是最典型不成熟的民主造成的困境。」

 

堅持互助公平的價值

走過健保的坎坷路,葉金川的看法是,「任何政策與制度的實施,先要取得多數民眾的共識與支持」。他回憶道,「當初開辦健保其實是蠻勉強,不是全民有共識,而是政府決定非辦不可,然後再去說服民眾接受」。


他認為,開辦之初大部分民眾被說服,主要在於利用簡單清楚的概念,傳達了健保的核心價值,就是希望人人都能獲得基本醫療人權,而當時有800、900萬人沒有保險。


然而,行政人員的通病就是,總把問題往後推托,認為「頭過身就過」。現今最大的困難點在於,說服民眾的理由已經慢慢被瓦解,健保整個形象幾乎已被扭曲定位成浪費、沒有效率的機關,甚至連健保局的績效獎金及福利金的制度性問題,也被混為一談。


因此,健保局在無力為自己的政策辯護情況下,只好訴諸民意召開健保公民共識會議。葉金川認為,「全民健保是複雜且多面向的議題,公民會議只適合單一主題,公民會議如果將重點簡化成是否調漲保費,容易顧此失彼,最後不僅沒有達到目的,可能也讓健保的政策主軸失焦。」


他建議,主事者應該秉持健保最原始的核心價值,堅持互助與公平的理念,如此才能理直氣壯地把政策說清楚講明白,才能得到民眾的理解與支持。

 

政府應擔任管理者
而非醫療資源分配者

基本上,健保的架構從未改變,既然政策方向是對的,執行力才是可質疑的。葉金川堅信,健保還是可行,目前的問題只是不具說服力,這是執行力不夠使然。面對卓越計畫的總額預算制度,葉金川認為,「健保的目標是正確的,但總額預算的操作是值得商榷的。」他比喻,「總額預算沒有策略的操作,就像打仗一般,沒有戰略只有戰術。更簡單來說,太迷信總額預算,相信在總額之下,醫院可以自主管理。」他舉例說,學生每個月花10000元,你如果相信只要每個月給8000元他就會好好用錢,結果可能反而變本加厲,該用的不用,而電影照看、舞照跳、飯不吃、書不買。


葉金川認為,總額預算制度,一開始就是從錯誤的觀點出發。理論上,「管理比分配重要,」政府應該擔任管理者重於分配者角色,結果健保局在總額預算中選擇當分配者。其實,「民眾投資多少在醫療是一種選擇,沒有絕對答案,只有錢用到哪裡去才有爭議,政府要做的就是訂定遵循的準則,而不是說應該花多少錢才合理。」


他強調,總額預算制度的基本管理不能放棄,健保局認為醫院會自主管理,把浪費部分節省下來,用在民眾期望的地方,這只是一廂情願的作法。他的另一個看法是,「可以調整費率,但不要增加部分負擔,」調整費率也可以把薪資上限提高,有錢人多繳一些,讓健保更公平。公平是指「負擔(contribution)和使用(Utilization)的公平。」葉金川自信地說,「我國醫療使用的公平性比大部分國家來得好,例如:一個沒有健保的街友送醫,和一般被送醫的患者,得到的待遇幾乎沒有差別,至少都會享有基本上的醫療照顧。」

 

健保局的下一步
重拾民眾的信賴

葉金川認為,「二代健保若以所得為基礎,在學理上是有爭議的,因為這必須使醫療升格為與食衣住行相同的生活最必要項目,所有收入都需要課稅。一般而言,醫療是食衣住行外,第二層次的需要。未來若以所得為基礎收取醫療保險費率,勢必承認醫療同屬食衣住行的最基本生活需求。」


他進一步分析,若以所得為基準會使費率下降,因為所得是指所有收入,只要是收入都得收取醫療保險費,等於把非薪資所得(譬如股票、利息、租賃所得等)全部納入,其實薪資大概只佔六成,所以多出相當多的稅基,可能使費率從4.55%下降到3%左右。事實上,這是一種稅制改革,端視民眾接受度而定,沒有對錯與合理不合理的問題,接受與合不合理是兩回事。


費率下降,大部分人繳費減少,尤其是中低收入戶,但有錢人相對增加許多,蠻具有煽動性。不過,他特別提醒,這只解決收入問題而已,並沒有解決民眾最原始抱怨的亂花錢問題。他舉了一個讓人會心一笑的例子,「這好像民眾說我上身很冷,你說褲子多穿一條,也就是說民眾的感覺是健保局亂用錢,結果健保局的回應卻是快破產了要多收一點錢,解決方式與民眾期望相差甚遠。」


葉金川提到,除開源之外,同時要清楚告訴民眾問題根源所在,才具說服力,也就是說,一定要清楚說明,為何還需要增加費率或改變稅基。現在健保的難題變成以公民會議決定,結果一年內不准調漲費率,只能增收菸品健康捐等來彌補健保財政缺口。其實,健保的開源與節流應該同時進行才是上策,不一定非得先節流,才能開源。


他說,現在的癥結在於「健保局的公信力和執行能力已經被慢慢磨光」,看來健保局得努力扭轉形象,才能重拾民眾對健保的信心。全民健保的目的與基本政策沒有錯,是全民最珍貴的資產,需要更多人來關心、瞭解。葉金川呼籲,健保的永續經營,是沒有選擇餘地的。做得好就是全民的福氣,做不好,是全民的悲歌。

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