全民健保自1995年3月1日開辦以來，已陪我們走過3650天，「破產」的警訊與醫療品質的爭議，讓它的下一步不知該何去何從？如果健保倒了，我們的醫療品質會更好嗎？3650天，足以讓一個嬰幼兒成熟長大為少年；3650天，足以讓一棵樹苗茂密成蔭；3650天，足以讓人們兩鬢變白；而3650天的全民健保，面臨怎樣的困境？為此，我們專訪了親手接生全民健保的第一任健保局總經理、現任台北市政府副市長葉金川，談談他對現行全民健保的看法與觀點，期待政府當局、醫界或民眾，對全民健保這些日子以來甚囂塵上的「破產」警訊與爭議，可以冷靜地回歸到專業的考量。
保險只是手段
全民平等就醫是目的
10年前，在那個醫療保險還不普及的年代，為了民眾生病時能得到妥善的醫療照顧，避免因病而貧或因貧而無法就醫，葉金川表示：「當初開辦健保單純的目的是保障每個人享有基本醫療人權」。而就目前對於全民健保是「福利」或是「保險」的爭議，他認為，就目的而言，一樣都是「人生而有就醫權利」，不同的是義務上的差別，福利是社會國家責任，而保險的設計是以互助概念出發，權利與義務是對等的。
葉金川說明，當初開辦的理念從「全民健康保險」六個字略可窺知一二，強調的是全民就醫平等，也就是說，原始目的是「全民就醫權利平等」，改善醫療品質只是的附帶價值，而保險只是一種手段。
至於大家關心的健保財政困境，葉金川強調，怎樣水準的人民就享有怎樣的權利，因為權利與義務是相對的。因此，只要有共識，保險項目要涵蓋哪些範圍不是最大問題。他指出，「大部分人以為排除預防醫學或保大病不保小病，減少保險項目就能夠平衡財務，這樣的概念是錯誤的，也不符公平互助原則。」整體來看，若不包括這些保險項目，民眾將付出更多。
或許有人會質疑，預防保健是國家政策應該做的，為何要涵蓋在健保中？他認為，這的確是見仁見智的看法，以政府行政預算編列有時更大費周章；如果沒有健保，每分錢從民眾口袋拿出絕對是最有效率，但同時也失去了公平性。
既然知道有全民健保一定比沒有更浪費，政府十年前為何大動干戈辦健保？他強調，還是要回到健保的核心價值，也就是希望「民眾生而具有免於醫療匱乏的公平權」。
健保是民眾用多了
還是額度不足？
回到健保本身，每年只要沒有選舉就開始喊漲，但一遇到選舉又回到原點。事實上，健保財政嚴重透支眾所週知，這樣的狀況是民眾對保險概念不夠，還是決策單位沒有辦法說服民眾？葉金川認為，兩者都有，這牽涉到支出的合理性問題。他舉了一個非常貼切的例子：小孩唸大學，每個月10000元生活費到底合不合理？若其他同學都花12000元，給他10000元，太少了；若其他同學只花8000元，則是他要多了。依此邏輯，我們不禁得平心靜氣思考，健保到底是民眾用多了，還是額度不足？
葉金川分析，「根據客觀的標準，與其他同樣水準的國家相較，我國的醫療給付並不高，不過，比較爭議的是，民眾認為健保局該用的沒用，不該花的卻花了。譬如：小孩拿8000元去做不必要的消費，沒有好好地吃飯、買書，反而跟女朋友看電影、打電動，所以給他8000元實在是太多了。相對地，小孩認為，所有同學每個月都有12000元的生活費，父母錢給的這麼少，當然不夠花，所以寧可少吃一點，拿來打電動，但出錢的老爸可不這樣認為。」
他帶點無奈地說，「使用全民健保的民眾就好比出錢的老爸，要求在每一分錢都不浪費或沒有任何不正當用途的情況下，才願意增加費用；就像是老爸要孩子保證不再亂花錢，才答應增加2000元生活費，這就是現在民眾質疑健保的關鍵與困境所在。」
調漲與要求應該並進
健保一旦走入死胡同，有誰可以把脈解套？葉金川認為「健保其實有客觀標準及核心的價值，很多政策的施行並非缺乏正當性，可惜的是執行者往往未花時間與心思向民眾說明，結果健保像落水狗般有理說不清，如此惡性循環只會造成兩敗（政府與人民）俱傷的悲劇。」
他解釋，開源與節流可以同時進行，並不衝突，沒有誰先誰後的問題。這就和住戶質疑大樓管理品質不彰，要求管理員限期改善，否則不願調漲管理費用，結果沒有管理員，住戶被偷損失更多的道理一樣，最後受傷的還是自己，所以「調漲與要求應該同時並進，才是顧全大局的做法。」
同樣地，他指出國內所有公共政策，包括電費、水費的調整也都陷入這樣的迷思。譬如：台灣的水費很便宜，水公司沒有經費做水土保持，只要颱風一來水庫就無法運作，結果大家只能喝髒水。
葉金川認為，「全民的素養決定公共事務水準，一個優秀的制度，必須奠基在民眾的基本素養。所以，當前要解決的可能不只是健保制度，健保成敗與否決定在民眾的民主素養。」
其實，調漲保費與要求節流是兩回事，可以同時進行，但大部分人視為同一回事，堅持一定要先要求節約，再來談調漲，否則免談。葉金川感慨地說，「所有公共政策都會陷入這死胡同，這就是最典型不成熟的民主造成的困境。」
堅持互助公平的價值
走過健保的坎坷路，葉金川的看法是，「任何政策與制度的實施，先要取得多數民眾的共識與支持」。他回憶道，「當初開辦健保其實是蠻勉強，不是全民有共識，而是政府決定非辦不可，然後再去說服民眾接受」。
他認為，開辦之初大部分民眾被說服，主要在於利用簡單清楚的概念，傳達了健保的核心價值，就是希望人人都能獲得基本醫療人權，而當時有800、900萬人沒有保險。
然而，行政人員的通病就是，總把問題往後推托，認為「頭過身就過」。現今最大的困難點在於，說服民眾的理由已經慢慢被瓦解，健保整個形象幾乎已被扭曲定位成浪費、沒有效率的機關，甚至連健保局的績效獎金及福利金的制度性問題，也被混為一談。
因此，健保局在無力為自己的政策辯護情況下，只好訴諸民意召開健保公民共識會議。葉金川認為，「全民健保是複雜且多面向的議題，公民會議只適合單一主題，公民會議如果將重點簡化成是否調漲保費，容易顧此失彼，最後不僅沒有達到目的，可能也讓健保的政策主軸失焦。」
他建議，主事者應該秉持健保最原始的核心價值，堅持互助與公平的理念，如此才能理直氣壯地把政策說清楚講明白，才能得到民眾的理解與支持。
政府應擔任管理者
而非醫療資源分配者
基本上，健保的架構從未改變，既然政策方向是對的，執行力才是可質疑的。葉金川堅信，健保還是可行，目前的問題只是不具說服力，這是執行力不夠使然。面對卓越計畫的總額預算制度，葉金川認為，「健保的目標是正確的，但總額預算的操作是值得商榷的。」他比喻，「總額預算沒有策略的操作，就像打仗一般，沒有戰略只有戰術。更簡單來說，太迷信總額預算，相信在總額之下，醫院可以自主管理。」他舉例說，學生每個月花10000元，你如果相信只要每個月給8000元他就會好好用錢，結果可能反而變本加厲，該用的不用，而電影照看、舞照跳、飯不吃、書不買。
葉金川認為，總額預算制度，一開始就是從錯誤的觀點出發。理論上，「管理比分配重要，」政府應該擔任管理者重於分配者角色，結果健保局在總額預算中選擇當分配者。其實，「民眾投資多少在醫療是一種選擇，沒有絕對答案，只有錢用到哪裡去才有爭議，政府要做的就是訂定遵循的準則，而不是說應該花多少錢才合理。」
他強調，總額預算制度的基本管理不能放棄，健保局認為醫院會自主管理，把浪費部分節省下來，用在民眾期望的地方，這只是一廂情願的作法。他的另一個看法是，「可以調整費率，但不要增加部分負擔，」調整費率也可以把薪資上限提高，有錢人多繳一些，讓健保更公平。公平是指「負擔（contribution）和使用（Utilization）的公平。」葉金川自信地說，「我國醫療使用的公平性比大部分國家來得好，例如：一個沒有健保的街友送醫，和一般被送醫的患者，得到的待遇幾乎沒有差別，至少都會享有基本上的醫療照顧。」
健保局的下一步
重拾民眾的信賴
葉金川認為，「二代健保若以所得為基礎，在學理上是有爭議的，因為這必須使醫療升格為與食衣住行相同的生活最必要項目，所有收入都需要課稅。一般而言，醫療是食衣住行外，第二層次的需要。未來若以所得為基礎收取醫療保險費率，勢必承認醫療同屬食衣住行的最基本生活需求。」
他進一步分析，若以所得為基準會使費率下降，因為所得是指所有收入，只要是收入都得收取醫療保險費，等於把非薪資所得（譬如股票、利息、租賃所得等）全部納入，其實薪資大概只佔六成，所以多出相當多的稅基，可能使費率從4.55%下降到3%左右。事實上，這是一種稅制改革，端視民眾接受度而定，沒有對錯與合理不合理的問題，接受與合不合理是兩回事。
費率下降，大部分人繳費減少，尤其是中低收入戶，但有錢人相對增加許多，蠻具有煽動性。不過，他特別提醒，這只解決收入問題而已，並沒有解決民眾最原始抱怨的亂花錢問題。他舉了一個讓人會心一笑的例子，「這好像民眾說我上身很冷，你說褲子多穿一條，也就是說民眾的感覺是健保局亂用錢，結果健保局的回應卻是快破產了要多收一點錢，解決方式與民眾期望相差甚遠。」
葉金川提到，除開源之外，同時要清楚告訴民眾問題根源所在，才具說服力，也就是說，一定要清楚說明，為何還需要增加費率或改變稅基。現在健保的難題變成以公民會議決定，結果一年內不准調漲費率，只能增收菸品健康捐等來彌補健保財政缺口。其實，健保的開源與節流應該同時進行才是上策，不一定非得先節流，才能開源。
他說，現在的癥結在於「健保局的公信力和執行能力已經被慢慢磨光」，看來健保局得努力扭轉形象，才能重拾民眾對健保的信心。全民健保的目的與基本政策沒有錯，是全民最珍貴的資產，需要更多人來關心、瞭解。葉金川呼籲，健保的永續經營，是沒有選擇餘地的。做得好就是全民的福氣，做不好，是全民的悲歌。
