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威脅你我的缺血性心臟病

出處/ 2001年7月號/第185期 2018-07-10
採訪整理/ 蘇大成(台大醫院內科部主治醫師)、圖/PEXELS
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缺血性心臟病是最常見的心臟病,同時也是最容易威脅國人健康的心臟病。究竟造成缺血性心臟病的危險因子有哪些,又該如何預防?台灣近40年來的經濟發展與社會變遷,隨著工業化、都市化的遞嬗,醫藥技術的發達以及飲食生活習慣的西化,台灣地區居民的平均壽命已媲美歐美先進國家。根據衛生署統計,台灣的總死亡率近40年來明顯下降,然而動脈硬化性疾病的死亡率卻明顯增加。腦血管及心臟疾病近30年來一直名列十大死因前茅,更是老人最主要的病因與死因。台灣自1993年9月成為聯合國所謂的老人國之一,老化的人口結構,勢必使動脈硬化性疾病成為未來疾病與公共衛生工作的主流。

造成動脈硬化的危險因子

動脈硬化疾病的危險因子,主要是高膽固醇血症、高血壓、糖尿病、年齡增長、吸菸及早發性動脈硬化疾病家族史,另外,肥胖及男性亦被視為重要的危險因子。具有這些危險因子的人,大都被證實會傷害內皮細胞或使其功能失常,因而易發生動脈硬化。


動脈硬化塊的組成,主要是以血脂肪(Lipid core)為中心,主要成分是膽固醇,包在其周圍的是平滑肌細胞和各種結締組織。動脈硬化塊一般可分為兩種,一種稱穩定的動脈硬化塊,一種是所謂的不穩定動脈硬化塊(含膽固醇成分多)。不穩定動脈硬化塊,易發生破裂而造成急性栓塞。現在許多降血脂肪藥物(主要是statins類),皆有穩定動脈硬化塊及改善內皮細胞功能的作用,所以接受降膽固醇藥物治療,可以在短期內明顯減少血管急性栓塞,進而降低心肌梗塞和腦中風的機率。近年來,降血壓藥物亦紛紛被證實對血管內皮細胞有卓越的保護作用或能改善其功能。可見內皮細胞功能的良窳,與動脈血管健康密切相關,以下則逐一說明。

高血壓

高血壓會對血管壁產生壓力與張力傷害,使神經內分泌失調,造成內皮細胞功能失常。此外,亦會合併多重代謝的異常(Metabolic abnormalities),如高尿酸症、肥胖症、高密度膽固醇值偏低及高三酸甘油脂血症,總稱為胰島素阻抗症候群,進一步促發胰島素阻抗作用。以上種種變化皆易使低密度膽固醇浸入內皮層引發動脈硬化。近來,脈壓差(Pulse pressure)增加亦被認為是一項重要的危險因子,主要是增加血管的硬度(Stiffness)及減少血管的彈性。金山社區的研究便發現,脈壓差增加在頸動脈硬化上是一獨立的危險因子。

糖尿病

糖尿病會使血管壁蛋白質變性產生糖化作用,且會促發胰島素阻抗作用,甚至會讓膽固醇成分發生變化,使低密度膽固醇變得又小又硬(small dense),進一步影響血脂肪與引起高血壓及調整血壓的荷爾蒙變化。此外,糖尿病亦會使血液中氧化壓力(Oxidative stress)增加,這些皆會影響內皮細胞功能而發生動脈硬化。

吸菸

吸菸為何易引發動脈硬化?主要是香菸內的尼古丁及其他化學毒性物質會刺激與傷害內皮細胞。因吸菸會使血液中的一氧化碳血紅素濃度增加至常人的3~5倍,使血液中氧化血紅素的濃度降低,使需氧器官得到的氧氣減少,而且因一氧化碳血紅素濃度增加,會促使血紅素更不易在組織中把氧氣釋放出來,所以會使組織缺氧。缺氧時,血管會收縮,致使缺氧的組織雪上加霜,而造成動脈硬化與急性栓塞的發生。另外,吸菸會使凝血因子發生不良的變化,使血液容易凝固。吸菸亦會使高密度膽固醇減少而三酸甘油脂增加,這些變化皆會使血管內皮細胞功能變差,進一步增加動脈硬化與急性栓塞的發生。

高膽固醇血症

當血液在膽固醇增高、主要低密度膽固醇增加時,血管內皮細胞的功能便會失常,致使浸入內皮層內的低密度膽固醇增量,進而引發一連串動脈硬化的反應(巨噬細胞反覆地吞噬經氧化的低密度膽固醇,終至死亡而形成泡沫細胞),最後形成動脈硬化塊。如果病人又合併有其他危險因子時,如吸菸、高血壓、糖尿病、年紀大(男性≧45歲,女性≧55歲),或高密度膽固醇(HDL-C)值小於35mg/dl(即俗稱的好膽固醇太少),這些因子皆會促使血管內皮細胞功能失常,因而使動脈硬化加速進行。此外,糖尿病、肥胖及吸菸也會對膽固醇造成不良影響,使膽固醇變性,而且使高密度膽固醇值偏低及產生高三酸甘油脂血症,讓血管雪上加霜,加速動脈硬化。所以如果您是屬於高危險群(合併有兩個或兩個以上的心血管疾病危險因子),必須更積極地治療。

年齡增長

年齡愈大時,血管內皮細胞功能就會愈差,加上結締組織增生使動脈彈性變差,以及血管內皮層增生肥厚使內皮細胞功能失常,常致使動脈硬化逐年疊積。而各項危險因子亦隨年齡逐年增加,血管負擔當然就愈來愈重,無怪乎年齡絕對是動脈硬化重要的危險因子。

停經

女性在有月經週期時因動情激素的保護,內皮細胞不易受損亦不易功能失常,鮮少發生動脈硬化。停經後血壓、膽固醇、血糖皆會上升,使各項危險因子明顯增加,血管動脈硬化隨之加速發生,在停經後約10年則與男性同,所以建議停經後最好接受荷爾蒙補充治療。


使用荷爾蒙補充治療(HRT),究竟有那些優點呢?最重要的是可以降低心臟血管疾病及腦中風,根據重要的研究指出,使用荷爾蒙補充治療可減少心臟病發作約40%~50%,而腦中風發生率亦可約略同樣地減少。為何有此顯著的療效,可歸納以下四方面:(一)改善膽固醇品質及分佈。動情激素治療可以提升高密度膽固醇(HDL-C,俗稱好膽固醇)約10%~15%,同時亦可降低低密度膽固醇(LDL-C,俗稱壞膽固醇)約10%~15%。(二)抗凝血功能。動情激素可以降低血液疑固因子fibrinogen等,因而使血管較不易產生血栓而阻塞。(三)擴張血管。動情激素可以放鬆及擴張血管,使其較富彈性,進而增加血流不易阻塞。(四)保持內皮細胞功能正常。近年來動情激素已被證實在血管內皮細胞上有卓越的保護功能,以及能幫助內皮細胞再生修補,這些功能有助於保持內皮細胞功能正常,使動脈血管不易硬化。

男性

男性無女性荷爾蒙的保護,較早發生動脈硬化,只要年過45歲,即進入動脈硬化疾病危險期;女性則在停經後,動脈硬化疾病才慢慢增加,一般女性年過55歲才算進入危險期。

早發性動脈硬化疾病家族史

指的是基因上的因素,使某些人早期就發生動脈硬化疾病遺傳,其原因仍不明。有的是嚴重高膽固醇血症,因低密度膽固醇接受體缺乏,使膽固醇無法代謝而疊積在血液中,進而促發動脈硬化發生。有的是早發性高血壓,或是容易發生血栓等。

肥胖

1998年,美國心臟學會重新認定肥胖是主要的冠心病危險因子,所以把肥胖視為疾病,尤其中廣型肥胖更應注意,必須想辦法改善。肥胖,易促發高血壓、糖尿病、不良血脂症、胰島素阻抗症候群等,這些不良影響不容忽略。

其他因素

像壓力、悲傷、敵意、憂鬱等精神社會因子亦值得注意。其機轉主要有兩類,一是會造成不良的生活型態,如吸菸及不好的飲食習慣;二是直接造成神經荷爾蒙的不當刺激而過度活化,如可體松過度分泌或交感神經過度興奮。這些皆不利動脈健康,應刻意預防。

動脈硬化總是不知不覺形成

動脈硬化疾病之所以可怕,主要是疾病的表現方式是突發的,常讓當事人或家屬措手不及,心肌梗塞及腦中風皆是典型的案例。尤其是冠狀動脈心臟病,所謂的急性心肌梗塞或心絞痛、或經心導管證實的冠狀動脈阻塞,在發病前常不知不覺漸漸進行。意即動脈硬化阻塞在超過50%之前是無症狀的,待阻塞超過75%而產生心絞痛時,則為時已晚。最近的研究更指出,會造成急性栓塞的動脈硬化塊,常常是小於50%的,只要是不穩定的動脈硬化塊或會破裂的動脈硬化塊,皆會發生急性梗塞,而造成腦中風或心肌梗塞。


所以我們必須未雨綢繆,除了要有健康的生活型態、規則的運動、戒菸而且避免肥胖。定期體檢也很重要,它能及早偵知自己是否膽固醇過高、是否有高血壓或糖尿病,是否屬高危險群。若為高危險族群,甚至應該安排動脈硬化的檢查(例如頸動脈超音波),進一步了解是否有血管壁增厚及動脈硬化塊,才能早期診斷、早期治療。只有兼顧預防與治療,才能避免動脈硬化疾病的發生。

如何減少發生動脈硬化

某些動脈硬化的危險因子是無法改變的,如男性、年齡與家族史,是基因決定的;但可以預防或治療的危險因子,如高血壓、糖尿病、吸菸、高膽固醇血症、肥胖及缺乏運動,是可以努力改善的。


戒菸貴在恆心與決心,可以參加戒菸班或參與團體,需要時可借助於尼古丁口香糖或尼古丁皮膚貼片,或由醫師協助,最好有家屬參與較易成功。


運動貴在持之以恆,最好找伴或參與團體,較易成功。每週3~4次,每天30~60分鐘的中度運動量(會流汗的有氧運動或能用到大肌肉群的運動),建議的運動有急走、慢跑、游泳、騎自行車(固定或戶外)、跳舞(韻律舞等)。減重亦是要有決心與恆心,參與減重治療班或是團體,不得已時再輔以藥物(如Xenicol)治療,設定目標,循序漸進,才能成功。


至於糖尿病、高血壓與高膽固醇血症,在要求運動減重與戒菸之餘,限制口慾並學習好的飲食習慣,即飲食治療,絕對是控制這些危險因子的重點之一。飲食治療基本上應配合醫師要求,由營養師指導。低脂及低熱量是其要點,然而如何開立飲食處方而且能夠執行,絕非容易,病人合作且有決心毅力是最重要的。若無法達到目標,建議依醫師處方服藥治療。目前,降血壓藥物治療與降膽固醇治療(包括藥物或飲食),皆被證實能顯著減少動脈硬化的疾病,亦可減少動脈硬化的進展衍生。所以對這些高危險群患者,規則的藥物治療與飲食習慣的改正是必須齊頭努力的。若能將可矯正或治療的危險因子控制適當,應可明顯減少動脈硬化的發生。


動脈硬化疾病是現代人的文明病,亦是21世紀的主要疾病,其與生活型態、遺傳、慢性危險因子(高血壓、糖尿病、吸菸、肥胖、高膽固醇血症、早發性動脈硬化疾病家族史)皆息息相關,如何認識動脈硬化疾病並積極努力改善危險因子,預防並治療危險因子,學習並維持健康的生活型態,才能活得老、活得好,強心的要訣盡在此,要不要起而行完全繫乎一己。

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