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健檢及格,心肌梗塞仍奪命?怎麼做才能遠離猝死風暴

出處/ 2013年11月號/第321期 
採訪整理/
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健檢及格,心肌梗塞仍奪命?怎麼做才能遠離猝死風暴

天氣轉涼,日夜溫差大,前陣子臺灣南部甚至在4天內出現12位心肌梗塞猝死案例。心肌梗塞像個不定時炸彈,永遠不知道它何時會被引爆。該如何提早發現、即早預防?
65歲的李先生除了高血壓、做過兩次心血管支架之外,沒發生過其他重大疾病,卻在今年冬天突發心肌梗塞,首次發作就死亡。過去李先生的健檢一直僅有高血壓的狀況,其他數據都正常,讓家人非常不解,心肌梗塞從何而來?

許多心肌梗塞的病人,在發病前未曾出現過易喘、胸痛、胸悶等異常症狀,心肌梗塞就這樣無聲無息、突發性地奪走性命,其中甚至有些人是初次發病就死亡,令家屬措手不及。現今科技這麼發達,究竟有沒有儀器或檢查,能預知心肌梗塞?如果有,及早檢查是不是就能預防死亡?

心肌梗塞如土石流突襲
血管壁差,就容易崩塌

新光醫院心臟內科主任洪惠風說,的確有些儀器能檢視血管狀態,作為預防的參考,不過這些數據、圖像即使及格了,也不能保證心肌梗塞一定不會發生。

因為,心肌梗塞就像土石流,血管就像是公路。平時的血流狀況與血管內徑狹窄程度相關,但是心肌梗塞則跟血管內徑狹窄程度無關,而跟血管壁的好壞相關,這就好像土石流跟公路的堵車程度無關,而跟山壁地質土壤相關的道理是一樣的。土石流常常無預警地發生,如果平時的水土保持沒做好,一遇到地震、山崩、大雨等突發狀況,土石就容易崩塌,使交通中斷、堵塞。

人體內的血流就像車流一樣,只要交通堵塞,血、氧的供應中斷,完全堵塞的時間過久,就會使心肌細胞壞死,最後因心臟失去功能而死亡,那就是令人聞之喪膽的「心肌梗塞」!

為何有些心肌梗塞有預兆
有些卻沒有?

為什麼有些心臟病人有心痛、胸悶、暈、易喘等預兆,有些人卻沒有?那是因為「土石流」在不同的階段崩塌。洪惠風醫師解釋,一般民眾大多知道隨著年紀,血管的「內徑」難免會因膽固醇的附著、堆積,越來越窄小,但一般人不知道的是,動脈硬化並不是膽固醇淤積黏在血管壁的表面,而是膽固醇鑽進血管壁裡面,讓血管壁增厚擴大的過程。

隨著年齡增加,血管壁一天一天增厚,這時,血管壁主要都是向外擴張,並不太影響到血管的內徑,這就好像是房間的牆壁或是天花板向外向上面越來越厚,卻沒有影響到房間空間的道理一樣。在剛開始時,因為血管壁是向外推,所以內徑沒有多大的改變,沒有造成血流不通暢,也就沒有症狀,但這時血管壁已有病變,若血管壁上的斑塊在此時破裂,產生血栓、造成阻塞,就可能突然發生心肌梗塞,但之前一點預兆也沒有(就像是土石流發生前,公路仍然通暢無阻一般)。

血管壁持續增厚擴大到一定程度後,會轉向內徑膨脹,此時血管內徑變細,血液流量變小,產生心肌缺血、缺氧,當血、氧不足時,就易出現不適症狀,例如:心絞痛、胸悶、暈眩、易喘等;如果在這個階段發生心肌梗塞,比較容易有預兆(就像是土石流發生時,公路已經不通暢了)。

心肌梗塞的預防就像水土保持
只能盡量做,保持低風險

這就是為什麼醫師要安排以下兩大類檢查的原因,一是檢查血管壁的品質,是為了得知血管壁的彈性、厚度,來推測動脈硬化的程度;二是檢查內徑大小,內徑越窄小,心肌梗塞風險當然越高!

然而,沒有一種檢查能告知心肌梗塞何時發生,只能告知受測者,目前的心血管情況,以現在的年齡來看,是否合理?罹患心血管疾病的風險,又處於高、中或低何種等級?也不是做了某項檢查,就知道某項疾病的發生率,還是必須經過醫師的綜合評估,才能了解心血管的現況。

就像水土保持只能盡量做,卻很難保證不發生一樣;心肌梗塞是一種「老化」的疾病,面對這類疾病,最踏實的做法,就是盡量管控好危險因子,讓自己一直保持在「低風險」之中。

第1類》血管壁品質檢查
透視血管厚度、硬化程度

由前面講的原理可了解到,用儀器深入檢查血管的現況,的確有助於預防心肌梗塞。一般來說,血管壁有彈性、大小適中最好,如果已經膨脹或僵硬,就該著手改善自己的生活習慣!

電腦斷層(CT)檢查「血管壁鈣化指數」
心臟血管在電腦斷層下看來是灰色的,而骨骼在電腦斷層下是白色的,原因在於骨骼內有「鈣」。「血管鈣化」指的是鈣堆積在血管壁的現象,因為有鈣,電腦斷層下原本灰色的心臟血管,會顯現一塊塊白白的亮點。心臟血管鈣化程度越高,動脈硬化程度越嚴重、心肌梗塞的機率也越高。

鈣化指標分為1~4級,第一級1~10分,第二級是11~100分,第三級是101~400分,第四級是400分以上,等級越高的鈣化程度也越高;理想上,男性在40歲、女性55歲以前應該是0分。
此項檢查的自費價格約數千元,健保是不給付的。

「頸動脈超音波」推估「心血管壁的厚度」
超音波可用於身體許多地方,用於頸動脈易觀察到頸動脈的「厚度」,由於頸動脈的血管較接近體表,較容易照得清楚,所以可藉著頸動脈的厚度,來推估心臟血管的「厚度」。此項檢查若自費,收費也要數千元。

第2類》血管內徑大小檢查
掌握心血管堵塞程度

動脈硬化後期,內徑會越來越狹窄,以下檢查能看出動脈內徑情況:

心臟(使用顯影劑的)電腦斷層(CTwithcontrast)檢查
電腦斷層掃描除了可以測血管鈣化指數,得知血管壁厚度以外,也能在人體注射顯影劑,再掃描冠狀動脈的情況,這種檢查的精確度高達90%,圖像也非常清楚,相較於價位更高的核磁共振(MRI)、核子醫學、正子醫學來說,更經濟實惠,是目前檢查血管內徑的主力。

不過,斷層掃描使用在「心臟」,價格仍比掃描其他部位高很多,這是因為心臟不斷地跳動,為了呈現清楚的影像,必須使用拍照速度較快的儀器,所以做「心臟斷層掃描」,單次要價高達2~3萬元;目前不論有無心臟疾病,健保皆不給付此檢查,必須自費。
在風險方面,注射顯影劑,有些人可能會過敏,且顯影劑對腎臟也不好,腎臟不好的人,宜先採取保護措施;另外,因有微量的放射線,也不宜常做。

「運動心電圖」反推內徑堵塞程度
心電圖是一種利用心肌活動時,電位會變化的原理,測得心臟是否缺氧的檢查。得知現在心臟可以負荷多大的運動強度,就可推估心肌梗塞等缺血性心臟病的罹患機率有多高。操作方法是讓受測者在跑步機上走或跑,隨著體能負荷的變化,對應心臟心電圖的變化;從缺氧的程度,來反推受測者的心臟血管堵塞程度。

跑步可能會讓受測者很喘,有危險嗎?振興醫院心臟血管內科醫師張鴻猷說,受測者要運動達到一定的心臟負荷,才能有檢查效果,難免會有一些風險,因此要醫師評估後才會進行此檢查,且檢查室一定會有監視器及急救用品,在醫護人員的正確指導下,不必過於擔心性命安危。

另外,不論運動或其他心電圖,準確率並非100%,會受到其他因素的影響,可能確實有病,但未必在測定時顯現出來,參考價值較大,通常不是用來做確診的工具;民眾如果想自費檢查,收費約2000~3000元左右。

基本的三高檢查最重要!
控管危險因子,從源頭防守

洪惠風醫師與張鴻猷醫師一致表示,以上檢查雖能獲知目前心臟血管的現狀,但是無法帶來健康,最重要的反而是──最基本、最便宜的三高危險因子檢查,像是血壓、血糖、膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、腰圍、體重等一般健檢都做得到的項目。

三高危險因子檢查為何是醫師眼中最重要的指標?其實,醫師們是希望高危險群,例如:年紀大或已發病過的人,更頻繁地留意、控管這些危險因子,從根源著手預防,效果最好!

那麼,三高數值要控制在多少才算好?張鴻猷醫師建議,約以一般人的標準數值降30左右,例如:總膽固醇一般會在230mg/dl以上就建議藥物控制,而心血管疾病的高危險群(有家族遺傳可能性、過胖或三高、長期抽菸、年紀大者),特別是已發病過冠心症的人,為了預防惡化或復發,都建議在200mg/dl以上就用藥物控制。

另外,低密度脂蛋白膽固醇(LDL)也是動脈硬化的元凶之一,一般人在160mg/dl以上就吃藥,高危險、發病過的人約130mg/dl以上就要服藥,最好控制到100mg/dl甚至70mg/dl以下。

所以,常常量、時時控制血壓、血糖、體重、血脂肪等基本數值,是心血管疾病高危險群最重要的功課,遠比昂貴而精密的檢查來得實際;張鴻猷醫師建議血壓每天都要量,一般健檢的抽血項目3~6個月就要做一次。

洪惠風醫師則提醒民眾「三高,是一切心血管疾病的源頭!」,40~45歲是動脈硬化增快的時候,尤其是高危險群,特別需要從這個年齡開始關心心臟、血管的健康;另外老人免費健檢也可多加利用。

其他你該知道的檢查概念

心臟病的種類繁多,心肌梗塞主要是「血管」引發的疾病,據概估,門診中約五成是血管疾病,而其他心臟問題也有五成之多。

洪惠風醫師將心臟比喻成一輛車子的引擎,除了引擎機體本身以外,影響運作的還有油路(指血液)、電路系統,且各系統間又彼此影響,一個引擎要順利發揮功能,需要各系統的協力合作。

所以,心肌梗塞雖然是「血管」堵塞所造成,但長期下來,也可能與其他心肌、瓣膜、心律疾病互為因果;情況複雜的話,確診所需的檢查可能不僅上述幾項,還包括較基礎的心臟X光、心臟超音波、食道超音波、靜止心電圖、24小時心電圖,或高階的核磁共振(MRI)、核子醫學、正子醫學、心導管檢查等。

然而,高階、價高不一定好用,每種檢查的有效資訊都不只一種,優、缺點也有不同;價格上,基本檢查大多能取得健保給付,或多利用免費健檢來做,但斷層掃描、核磁共振、核子醫學、正子醫學等高階檢查,大多要自費,僅有幾項少數疾病能使用健保給付。檢查風險方面,民眾不必過於擔心,除了心導管是侵入性治療之外,最多僅X光、核子醫學有微量放射線的問題,只要不常做就無大礙。
接受檢查,會增加多少放射線風險?

活在自然界就會接受到輻射,每年可能從環境中接收到約2毫西弗(輻射單位),坐飛機在高空中也會多接受輻射,每來回飛一次臺北到紐約,就多接受0.16毫西弗的輻射。照一次胸部X光約0.05毫西弗,一次電腦斷層約5.4毫西弗,核子醫學約20毫西弗,每年最好不要接受超過50毫西弗的輻射。(資料提供/振興醫院心臟血管內科醫師張鴻猷)

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