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健保已給付免疫療法,為什麼我的肺癌不能用?

出處/ 2019年5月號/第381期 
採訪整理/
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健保已給付免疫療法,為什麼我的肺癌不能用?

在媒體推波助瀾下,免疫療法被癌末患者視為浮木,隨著政府開放癌友申請免疫療法補助,許多醫院都出現搶補助名額的盛況。然而,醫師提醒,癌症治療需對症下藥,免疫療法並非萬靈丹,不是每個人都適合,需審慎評估,否則將延誤循求其他治療方式的時機!

患者:「醫師,聽說健保已經補助免疫療法了,你可以幫我申請嗎?」

醫師:「你的情況不適合,我建議用化療。」

患者:「啊?現在大家都在申請新的免疫療法,為什麼我不可以……」

健保署已於2019年4月1日起,提供8億元、共800個名額給八種癌別的患者來進行Anti-PD-1的免疫療法;平均每位取得資格者,可得到的補助是100萬元。這個政策讓各醫院的癌症治療中心變得更加忙碌,光要跟病人解釋「可以用、不能用」的原因,就花掉醫師大半精神;此外,這個專案還必須由醫師檢具報告,向健保署提出申請,經審核通過後,才取得資格。

這次開放雖然是一個大量耗用金錢、醫療資源的專案,卻是國內免疫治療的一大步。不過,在爭取之前,患者及家屬應該對於「精準治療」有更深刻的認識,因為「最夯的療法不一定最適合你!」尤其肺癌的治療,特別是肺腺癌,是搶時間的治療,到了晚期,只要能延長壽命的就是最好的療法。展望未來,治療的工具只會越來越多,提醒民眾,與其去追逐最流行的療法,不如找到現階段適合的,才是真正精準的治療。

以下我們來看看,4月1日已上路,可用於肺癌的Anti-PD-1療法,哪些人比較可能申請到補助。為什麼有些人明明是符合資格的非小細胞肺癌(包括大細胞癌、肺腺癌、鱗狀細胞癌),醫師卻說「不建議」或「資格不符」呢?
 

補助Anti-PD-1免疫療法
非人人適合,有申請條件

臺北醫學大學附設醫院副院長、血液腫瘤科醫師李冠德指出:「基於成本效益的考量,這次免疫療法的補助是針對『最有效果』的那群人,大概只占肺癌患者的1~2成。」因為PD-L1的表現量要大於50%,且肝腎、體能狀況要夠好,不是人人可申請;但是,推估這樣的目標族群如果治療有效,而且可以無時間限制持續使用的話,再搭配化療,平均存活期可達到兩年左右。

「PD-L1」是癌細胞產生的特殊蛋白質,當它們與T細胞的PD-1結合後,會「抑制」免疫系統的功能。所以,Anti-PD-1這種免疫療法是藉由「阻止」癌細胞的PD-L1和T細胞的PD-1結合,就可以活化免疫功能來抗癌。

除了體能上的規定,這次的條件也希望能夠使用標靶藥物的族群,應先以標靶藥物為主,因為對這個族群來說,標靶藥的有效率已經達到6~8成了,應優先使用。另外,免疫檢查點抑制劑施用之後,前三個月會做第一次評估,若無效就不再給付,名額由候補者遞補上來使用;有效者,專案目前最長的給付是52週,也就是說,即便第一年有效,第二年的藥費目前尚未定案。

亞洲大學附屬醫院胸腔內科主治醫師戴芳銓分享說,乍看以為補助條件寬鬆,但研究細項之後,發現符合補助者並不多,譬如它是給付「非小細胞肺癌的第一至三線治療」,但實際上想用在第一線,必須證明「該病人無法忍受化療的嚴重副作用」才可申請,因此必須先打過一次化療,有嚴重副作用才能使用。

目前在此條件上,還未知道健保署的認定標準是寬、還是鬆;所以,他會建議病人第一線先做化療,不要浪費黃金治療時間,第二線再替病患申請免疫療法,這樣申請成功的機率也比較高。畢竟,目前專案剛在申請階段,很多實務上的細節尚待磨合。
 

補助條件1
PD-L1表現量需大於50%,且肝腎功能、體能狀況要適合。

選出療效最佳、體能較好的患者來補助,是基於成本效益的考量。李冠德醫師解釋,其中PD-L1表現量越高,使用免疫檢查點抑制劑的效果普遍越好,若不符合就須自費。

希望補助對象肝腎功能好,是因為有些患者已肺癌第四期,歷經多種療法,肝、腎功能不好,這些人應該先用化療,畢竟化療只要2~3週就能顯現成效,但免疫療法常需2~3個月才能見效,對這個族群來說是緩不濟急。
 

補助條件2
每位病人限使用一種免疫檢查點抑制劑,且不得互換,也不可合併使用標靶藥物,無效後不給付該適應症的相關標靶藥物。

同樣是基於資源有效分配的立意,這次給付的三款藥物,核定後不可更換;而可用標靶治療的族群,應以標靶優先。

戴芳銓醫師解釋,目前健保給付的Anti-PD-1藥物有三種,商品名分別是「癌自癒」、「吉舒達」、「保疾伏」。目前實務上出現一種弔詭的現象,可能是因為這三家廠商檢測表現量的模型不同,所以同一個病人在三家廠商檢測出來的表現量數值可能不一樣,此時只要有一家超過50%即可向健保署申請,如果有兩家或三家,民眾須自選一家,但核可後不得更換。

在標靶藥方面,「不可與免疫檢查點抑制劑併用,且在免疫藥物無效後,不給付相關的標靶藥物」。戴芳銓醫師解釋,這是因為實務上,占非小細胞肺癌大宗的肺腺癌患者,其中約高達5~6成是基因突變所造成(如EGFR、ALK等),這個族群使用標靶藥物來治療的成效很好,應該先用標靶治療,如果失效而產生抗藥性,會依照病人狀況給予新一代標靶藥物或是其他化學治療。

在肺癌患者中,同時有基因突變,又有PD-L1表現量大於50%的癌友,比例非常低,所以原則上標靶治療、免疫療法是兩條平行的治療路線;但若癌友真的兩者都有,在標靶治療無效後,還是可以嘗試送件申請免疫療法。
 

化療雖傳統
仍是主要、有效療法

有些第三或第四期的肺癌患者,既沒有特殊基因突變,且PD-L1的表現量也不高,此時很適合在第一線就使用化療,但戴芳銓醫師說,很多人對化療有刻板印象,覺得化療「傳統」、「會殺死好細胞」、「副作用大」,所以排斥;事實上此時若一味地追逐最新的療法,在時間壓力下,反而是拿自己的生命開玩笑。

戴芳銓醫師說,近年的化療藥物跟以往相比,副作用已減到很低,且化療仍然是相當必要性的治療,包括在使用免疫療法時,也應該加入化療一起用,效果更好。他提到一個觀念,就是免疫檢查點抑制劑的原理,是藉由恢復免疫細胞對癌細胞的正確認知,去「攻擊」癌細胞,但是化療是「消滅」癌細胞,兩者的效用還是有差別。從治療角度來看,兩者併用效果更好。

而李冠德醫師指出,研究顯示,對於PD-L1表現量在50%左右的肺癌族群,若第一線單獨使用化療,平均存活期約12個月,若單獨使用免疫檢查點抑制劑,則存活期約20個月,所以PD-L1表現量≧50%的病人是可以選擇免疫治療當作第一線療程。

因為新聞媒體的報導,這次Anti-PD-1免疫療法的補助專案,在診間的詢問度很高,也發生了「搶名額」的盛況;但究竟審查的標準是嚴是寬,還是要等結果出來才知道。

這次大規模的補貼將讓許多人受惠,但無法取得資格者也不必太灰心。戴芳銓醫師強調:「免疫療法雖然名氣大,卻不一定是唯一、最好的療法;精準治療就是要找到每個階段,最能延長壽命的療法。重要的是心態上不要排斥、預設立場,多多深入了解各種治療工具,才能與醫師作充分的溝通、討論。」

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關鍵字: 健保免疫療法肺癌肺腺癌化療
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