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治療心臟主動脈瓣狹窄,傳統開胸手術、TAVI「經導管主動脈瓣置換術」怎麼選?

出處/ 大家健康雜誌網站 2020-07-29
採訪整理/ 葉語容 圖/PEXELS
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曾有媒體報導,國標舞女王劉真當初曾要求台大醫院進行小傷口的「TAVI(經導管主動脈瓣置換)」手術,但被拒絕,有媒體懷疑手術的選擇錯誤,是造成她死亡的原因。但其實,劉真後來在台北榮總進行的並不是TAVI手術,因為TAVI手術本來就不適合年輕人做,反而是需要「開胸」的大規模手術更適合年輕人,這究竟是為什麼呢?就讓我們來弄懂。(延伸閱讀:運動者有心臟病反而易忽略?若像劉真有主動脈瓣狹窄,如何及早發現?
 

傳統手術、TAVI是什麼?

傳統手術需要切開胸骨、打開胸腔,手術後會在胸口留下約20多公分的疤痕;因為會留下明顯疤痕,所以病人多半不喜歡這種方式。但是,台北醫學大學附設醫院心臟外科主任許傳智分析說,傳統手術的技巧成熟,開刀時對於解剖細微處一覽無遺,尤其對解剖(有結構上)異常者,若要改變手術術式可立即更改,手術成功的機率較高。

而所謂「TAVI」,指的是「經導管置換主動脈瓣膜手術」,就是從鼠蹊部放入直徑約0.8公分的導管,把「人工的主動脈瓣膜」經由血管送到心臟,在原本主動脈瓣的位置將新瓣膜「打開」,新瓣膜會像支架一樣撐在(左心室與主動脈之間的)閘口,並且把原本的瓣膜擠到旁邊,不必切除舊的(自己的)瓣膜。

許傳智主任說,相對於傳統手術,TAVI是近十幾年才研發出來的新方法,雖然有些研究報告指出,成功率已經跟傳統手術差不多,但實務上仍與醫師的技巧熟練度、設備等因素有關,實際上目前未必所有的TAVI都能達到高成功率。

許傳智主任分析,TAVI的優點在於傷口小,患者的體力耗損少,但也有其風險。常見的併發症如:原本鈣化的主動脈瓣膜或血管,具有一定的硬度或脆度,如果在擠壓的過程中造成碎片流入血管、形成栓塞,就有心肌梗塞、中風等風險。因為動TAVI手術,或者其他從胸骨旁切入的小傷口(微創)手術,視野都不如傳統手術來得清楚,反而會有這類風險。

振興醫院心臟血管外科主治醫師李永在補充:「TAVI的風險還包括,新的瓣膜有可能和原本的瓣膜不密合,產生瓣膜旁漏,或是在手術後要放置節律器等等。小傷口的瓣膜手術,因為視野局限於內視鏡角度,或眼睛視野的死角,不如傳統手術清楚,反而會增加鈣化組織清除不夠或過度的風險。並且因為技術層面依賴程度高,所以手術時間會延長許多。」
 

傳統手術適合年輕人
TAVI適合年長者

有媒體報導,業界有些醫師將TAVI稱為年輕人的「禁忌」,之所以說得這麼嚴重,許傳智主任分析,是因為TAVI使用的是「生物瓣膜(用豬或牛心做成的人工瓣膜)」,這類瓣膜最長大約只能用15~20年;如果是年輕人使用,往後就要再做幾次手術,會增加風險。而且,因為TAVI並沒有取出原來的瓣膜,所以在主動脈瓣膜的閘口,會形成層層的堆疊,最多堆疊到第三次,其手術風險就變得很高,而且血液可流動的口徑也有限,效果變得不好。

李永在醫師進一步分析:「一般認為經導管主動脈瓣置換不適用於年輕人(一般指小於70歲)的原因,主要並不在於手術的風險高低,因爲傳統手術和經導管手術在這一類的風險大致相當。最主要考量的是(生物)瓣膜有使用年限。」

瓣膜主要可分為機械、生物瓣兩大類,傳統手術主要使用機械瓣,但亦可使用生物瓣;經導管手術只能使用生物瓣膜,但生物瓣的使用年限不長。李永在醫師說,傳統手術植入的生物瓣膜平均使用年限約10~15年,經導管植入的瓣膜目前為止,根據大規模(較可信)的試驗結果,約可用5年,但不是指5年為上限,未來究竟還可續用多久,仍待觀察。

但是,現在人的平均壽命為80歲,若年輕時就選擇經導管手術,患者這一輩子可能要經過2~3次的瓣膜手術,當導管瓣膜增加太多,層數堆疊後,有可能到了80歲體力最差的時候,就「只能」開傳統手術,所以不太建議年輕病患做TAVI。但如果病患因為其他因素無法進行傳統手術時,建議與醫療團隊進行決定分享會議,進一步討論再決定。

而傳統手術適合年輕人的原因,是因為傳統手術是切除原有自己的瓣膜,換上機械(或組織)瓣膜,這種方法更接近根治,而且如果藥物(通常指抗凝血劑)控制得好,有可能終生只需動這一次刀。

此外,兩種手術還有以下差異:

手術種類

傳統

TAVI

瓣膜置換原理

切除原有的,換上機械瓣膜(或組織瓣膜)。

不切除原有的,放上生物性瓣膜支架。

傷口大小

胸口處約20公分

鼠蹊處約1公分

瓣膜種類

  • 機械瓣:大部分終生不需再手術置換,但須終生吃「抗凝血藥」,以避免血栓、中風及瓣膜損壞。
  • 生物瓣:耐用年限最多20年。

生物瓣:目前尚無耐用度年限的報告(請見備註)

不適合族群

  • 體力虛弱的年長者
  • 手術高風險者
  • 未來可能要懷孕者。因為孕婦吃抗凝血藥可能造成畸胎。

不建議年輕人做

費用

健保完全給付

手術費健保有條件給付,耗材費約110~150萬需自費。

【備註】由於TAVI手術是近幾十年來發明的新式手術,經驗、研究尚未成熟,雖然有些研究報告認為TAVI使用的生物瓣,應與傳統外科手術的年限相當,但根據目前的實際結果,只能確認平均至少可用約5年,但未能確認它的耐用年限(上限)。

除了傳統、TAVI手術之外,還有介於兩者之間的小傷口心臟瓣膜手術,例如:在胸口正中或旁側開一個約10公分左右的傷口,以肉眼或達文西手臂、內視鏡等方式,切除舊瓣膜後再放入機械、生物瓣或無縫合瓣膜。

 
★​ 李永在醫師細談瓣膜

李永在醫師說:「人工的心臟瓣膜分成兩種,生物瓣膜及機械瓣膜,所謂的生物的瓣膜是利用豬或牛組織的一部分,利用化學法將所有動物的細胞變性,因此不會有傳說的排斥問題。」

「但是,就如我的老師魏崢院長說的,生物瓣膜就像我們的皮鞋一樣,將牛皮利用化學物質變性,使得耐用度變長;但也如同我們穿的皮鞋一樣,每一雙都有不同的壽命,生物瓣膜最大的缺點也是在平均10~15年後會損壞,需要再手術一次。」

「而金屬瓣膜就像引擎的氣門,需要潤滑,所以要終生服用抗凝血劑預防血栓的產生,而抗凝血劑,吃太多容易器官或腦出血,吃太少則會有血栓卡住瓣膜,或血栓導致中風的風險。」

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