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子宮內膜癌發生率竄升!停經後女性異常出血該如何治療?

出處/ 大家健康雜誌2021年5、6月號/第39 
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子宮內膜癌發生率竄升!停經後女性異常出血該如何治療?
2011年子宮內膜癌已經超越子宮頸癌、卵巢癌,成為女性生殖器癌症第一名。子宮內膜癌是發生率竄升速度最快的婦癌,女性該如何自我保護呢? 
 
子宮內膜癌好發於50~60歲的女性,90%的病患以陰道異常出血為主要症狀。台北醫學大學附設醫院婦產部主治醫師張翊恩指出,其實造成陰道異常出血的原因非常多,包括外陰部、陰道、子宮頸、子宮體的病灶,甚至凝血功能異常或是荷爾蒙失調等。
 
舉例來說,子宮內膜癌和子宮肌瘤雖然都以異常出血來表現,但好發年齡及時間點有些許差異。子宮內膜癌通常發生在「停經後」的女性,而子宮肌瘤常導致「尚未停經」的女性經血過多。因此,若女性有陰道異常出血情況,建議儘速就醫檢查,以免錯失最佳治療時機。
 
和信治癌中心醫院婦科資深主治醫師林德熙也提醒,許多婦科疾病或癌症都和異常出血有關,女性只要有類似情況,例如經期發生變化、月經滴滴答答,或已停經女性出現任何陰道出血,包括分泌物帶有血絲等狀況,都應該立刻就醫進一步確認。 臨床上,曾遇過30多歲的子宮內膜癌患者,因此不管哪一個年齡層的女性,都不應該掉以輕心。
 
 

理學及影像檢查 揪出子宮內膜癌

就醫後,若懷疑有子宮內膜癌時,會以切片、刮搔來採取檢體化驗,這也是最常見,而且較安全的確診方式。和信治癌中心醫院婦癌多科整合診治團隊召集人洪啟峰醫師進一步說明,雖然子宮鏡也被列為子宮內膜癌診斷的方式之一,但臨床上並不常使用,因為手術時灌注輸液會產生壓力,如果處理不當,可能提高癌細胞擴散的風險,因此灌注壓力及手術時間都要謹慎考量。
 
當發現疑似侵犯子宮頸,則可考慮進行子宮頸切片檢查。如果懷疑病灶已擴展至子宮外,則會進一步照射胸部X光,以判斷肺部是否遭癌細胞侵犯,或進行腹部、胸部電腦斷層及核磁共振等檢查,以確定是否轉移到其它器官。
子宮內膜癌分期
 

子宮內膜癌以手術治療為主

當確診為子宮內膜癌,若病患身體狀況良好,且病灶屬局部性的,治療方式以「手術」為主。手術包含全子宮及兩側輸卵管與卵巢切除,以及骨盆腔體液的細胞學檢查、骨盆及主動脈旁淋巴結摘除等。手術除了具治療作用之外,標本組織還能作為癌症分期及病理分類的依據,有助於後續治療及預後評估。術後的治療視病情嚴重度,包括密集追蹤觀察、放療或系統性治療(化療、荷爾蒙療法)。
 
若病患是子宮內膜癌末期、年紀較大,或有嚴重內科疾病及合併其它癌症等,可能不適合初步手術治療,此時會優先考慮系統性治療,例如化療、放射線治療、或荷爾蒙療法等,待初步治療後,再評估是否適合接受手術來移除剩餘的癌細胞。  
 
林德熙以臨床實際經驗補充說明,若子宮內膜癌已轉移到腹部(第四期),直接手術預後情況可能不好,而且易延誤化學治療時間,目前國際上的共識是先直接化療,等腫瘤萎縮後再開刀。
 
張翊恩醫師表示,目前手術方式可選擇傳統開腹手術、腹腔鏡或達文西手術等,建議第一期子宮內膜癌病患進一步與醫師討論是否適合使用微創手術(腹腔鏡或達文西),因為研究指出,微創手術不但跟傳統開腹手術預後相同,還可降低手術併發症,縮短術後復原時間。目前腹腔鏡手術有健保給付,但材料費需自付,而達文西手術則需自費20〜30萬左右。
 
洪啟峰醫師則認為微創手術最重要的條件是慎選適合的病患,因為不管是腹腔鏡或達文西,手術切口都非常小,如果病患子宮標本組織較大,無法一次完整取出,必須分割成多份,會破壞檢驗標本的完整性。此外,醫師的訓練及手術經驗是否足夠,也非常重要,醫療就像飛安一樣,攸關性命安全,操作者須經過嚴謹、有紀律的訓練,還要萬分謹慎才行。
 
 

依病患個別狀況,決定後續治療方式

針對子宮內膜癌的治療,目前健保給付的部分有限。例如,大部分化療藥物都需自費,健保給付藥物選擇性較少,標靶藥物基本上也都需自費,而且非常昂貴。放射線治療健保有給付,但影像導引則需要部分自費。
 
■化療:當開刀無法切除所有癌細胞時,會進行化療。目前普遍採取雞尾酒療法,合併多種藥物增加療效,假如化療後仍殘留癌細胞,再輔以電療。化療有其必要性,但是所有療法裡副作用最明顯的,例如噁心、嘔吐、腹瀉、掉髮、胃口不佳、疲憊、體力變差。此外,化療會降低身體免疫力,若有感染、發燒等情況,須先暫停。
 
■放射線治療:目前有利用電腦斷層精準定位病灶的「影像導引放射治療」創新技術,可避免鄰近器官接受不必要的照射,以減低病人治療後的不適感。張翊恩醫師解釋,有些病患術後發現病理型態不好,陰道及子宮頸尚有殘留癌細胞時,會考慮採取陰道內放射治療。這樣的方式會造成陰道出血、解尿不順等短期副作用,也可能出現陰道乾澀、狹窄或沾黏等長期性副作用。不過,若術後有規律性行為,或使用陰道擴張器,可改善這些問題。
 
■荷爾蒙療法:相較於化療及放療,荷爾蒙療法的副作用較小,但有些患者可能出現腸胃道不適等症狀。
 
■標靶治療:若病灶已轉移、復發,或具高風險性,除了同時給予多種化療藥物之外,還可考慮搭配標靶藥物,以達到更好的療效及存活率。標靶治療通常使用於持續性或復發性的子宮內膜癌,而且跟化療的副作用差不多,病患出現不適症狀的機率較高。
 

保留癌後生育能力的治療

子宮內膜癌患者若欲保留生育能力,應先考量是否符合以下條件:
 
一、 病理組織為較為良性的子宮內膜狀癌(Endometrioid carcinoma)
二、 病灶尚處於第一期
三、 病灶侵犯深度表淺
四、 細胞分化良好
 
張翊恩醫師指出,如果以上四個條件全都符合,則可考慮不進行分期手術,以保留生育能力。不過,病患應先配合服用3〜6個月高劑量黃體素,而且每3〜6個月需定期就診追蹤,以確保癌細胞已萎縮。然而,若追蹤超過6〜12個月,癌化組織仍存在,則仍然建議病人還是需要接受完整分期手術。
 
林德熙醫師提醒,保留生育能力的治療方式主要是拖時間,目的是幫患者保留子宮生育,當懷孕生產後,建議還是要進行手術。研究指出,接受荷爾蒙療法的病患,一開始病灶消失,但之後還是有40%的機率再復發。此外,長期服用雌激素也可能增加血管栓塞的風險。
 
張翊恩醫師建議,目前台灣的人工生殖技術已相當成熟,若病患有育兒計畫,也可考慮在接受化療或電療之前先凍卵,才不會對卵子造成損傷。有些病情輕微的患者,接受荷爾蒙療法後還是可以懷孕,或考慮至國外找代理孕母。
 
懷孕中的女性罹癌,視懷孕週數決定處置方式
 
已經懷孕的女性是否可能檢查出罹患子宮內膜癌?林德熙醫師表示,這樣的機率並不高,萬一真的發生,須視懷孕週數和病患討論處置方式。例如,若胎兒尚小,會建議趕快終止懷孕,先接受治療,若胎兒已較成熟(約32週之後),則會和婦產科醫師會診,評估是否先剖腹把小孩生下來,並且同步進行子宮內膜癌手術。
 
 
♦延伸閱讀:
❤️想了解更多【婦癌檢查治療】資訊,請看2021年5、6月號/第394期大家健康雜誌
 
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