「細胞治療」是新興療法，適用於第二、三期的「退化性關節炎」，可再生關節軟骨細胞，其和高濃度血小板血漿療法（PRP）差異為何？價差為何這麼大？治療皆為個案審查，如何尋找及申請？軟骨增生後，老了不必換人工關節？
「據研究，60歲以上的男性有9.6％的人有退化性關節炎，女性是18％（註1），約為男性的兩倍」。台北醫學大學附設醫院骨科部教授級主治醫師李建和指出。「退化性關節炎」指的是年長者膝關節因關節內軟骨磨損衰竭後，所產生周邊骨不正常增生，及關節腔變窄的現象，可分成第一至第四期。
退化性關節炎在《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》（以下簡稱《特管法》）規範下，可使用的細胞治療方式是「幹細胞注射」，其中第二、三期退化有較大的機率能成功再生軟骨。
此外，如果軟骨損傷範圍是在「2公分乘以2公分」以內，則另歸類為「軟骨缺損」，其細胞治療方式與退化性關節炎不同，詳情請見2023年9-10月《大家健康雜誌》報導「意外造成膝關節軟骨缺損，適用哪種幹細胞治療？」。
目前細胞治療尚未普及，價格頗高，加上骨科、復健科在治療膝關節上，仍有許多療法可應用，所以它並非拯救膝關節的唯一選擇，但細胞治療有「提升自我修復力」、「天然的尚好」之優勢，這是人工關節難以取代的。
現階段核准的細胞治療是使用「自體」細胞，假設未來使用「異體」細胞，價格可能顯著下降，就能大幅延緩膝關節退化、最終置換人工關節的時程。這些趨勢未來可望讓細胞治療在退化性關節炎的治療上，占有難以取代的輔助角色，廣大的民眾也能受惠，這部分值得持續觀察。以下就讓我們來了解細胞治療如何再生已磨損的軟骨，是否年老後不必換人工關節？
Q幹細胞治療 如何讓關節軟骨再生？
正解》目前准許應用在退化性關節炎的幹細胞治療，乍看之下類似PRP（platelet-rich plasma，又稱高濃度血小板血漿療法），實際上更複雜嚴謹，是一種可促進組織再生的注射。
做法是先抽取患者的骨髓或脂肪細胞，在實驗室分離出「幹細胞」，並將幹細胞培養擴增到一定數量後，再注射回膝關節。因幹細胞有再生分化的功能，當注射進關節腔後，可自行分化為軟骨或其他細胞。
Q為何第二、三期的退化性關節炎 較適合幹細胞治療？
正解》花蓮慈濟醫院幹細胞與精準醫療研發中心細胞治療科副主任、骨科部主治醫師劉冠麟分析：「退化性關節炎第一期就已出現軟骨磨損，但此時用幹細胞治療效果不明顯，建議採運動或復健。而第四期因結構已嚴重變形，關節腔太狹窄，軟骨沒有增生空間，置換人工關節才是有效的治療。所以，幹細胞治療最適合在第二、三期進行。
不過，如果把幹細胞注射到關節腔內，幹細胞的統合再生能力可改善腔內的發炎現象，減緩發炎、疼痛，稱為『旁分泌效應』，但究竟會修復到哪些組織、修復到何種程度，卻難以精準控制，所以療效因人而異。」
此外，有些情況下可施做某些骨科手術，搭配幹細胞注射來進行，讓修復力更佳，但此時民眾的首要考量就不只是幹細胞有多少再生力，而是是否要在第二、三期動手術，至於第四期，通常是做人工關節置換手術，這目前仍比幹細胞注射來得便宜許多，所以，「退化性關節炎的療法有很多選擇，需要對年齡、療法的成本效益做通盤考量」劉冠麟醫師說。
Q退化性關節炎的幹細胞治療 怎麼申請？
正解》目前的細胞治療受到《特管法》規範，必須由醫院向衛福部提出新計畫的申請，衛福部會審查各醫院的計畫，符合者才核可。因此，各醫院的計畫皆為個案審查，即便治療項目相同，但實際施作流程、術式、價格都不會完全一樣。詳情可上衛福部「細胞治療資訊專區」查詢。
▼到這查詢針對「退化性關節炎」之「細胞治療計畫」：
1. 進入衛福部「細胞治療哪裡找」網頁 ，再點選「關節」。
2. 尋找「適應症」一項中有「退化性關節炎」，且「細胞治療項目」標示的是「自體骨髓間質幹細胞治療」，或「自體脂肪幹細胞治療」的即是。
除了計畫內文標示的流程以外，有些醫院會搭配手術或其他方式進行，民眾需要一一向各醫院諮詢，經醫師評估成功機率後，再決定是否自費施作。
Q幹細胞注射、PRP 哪種改善膝痛的效果較持久？
正解》幹細胞治療較持久且全面。
劉冠麟醫師說，據研究，將幹細胞注射進關節腔內，在滑囊附著的時間可達約6週（註2）。在幹細胞凋亡後，因患部已被修復，所以療效還會持續，只是可以持續多久，需要看修復的程度，細胞修復得越完整，療效維持越久。
相較於幹細胞，PRP雖然也有修復功能，但效果來自生長因子，不像「幹細胞」有協調多種細胞修復的全面性效果，所以PRP較適用於相對較輕的症狀上、療效較短，須每隔一段時間追加補充。
Q軟骨長回來後 老了不必換人工關節？
正解》錯，若持續惡化，退化性關節炎到第四期還是要換。
「幹細胞也會死亡，並不是一勞永逸的療法，只要活得夠久，換人工關節都是最終的療法」，劉冠麟醫師說。
「膝關節老化、退化是持續的過程，施作一次細胞治療讓軟骨長回來後，隨著時間，軟骨還是會消耗、是有年限的。當然，如果預算足夠可再次施作細胞治療，但如果持續惡化，最終到第四期還是要換人工關節。所以軟骨再生成功後，關節保養還是很重要。」
Q手術需進行幾次？
正解》採檢體需一次手術，植入時注射即可，不需手術。
李建和醫師解釋：「目前在《特管法》規範下，僅能使用患者的自體檢體作為幹細胞來源，第一次手術是採集脂肪或骨髓的檢體，以關節鏡手術抽取脂肪的細胞後，送到合作的製備場所去分離出幹細胞、進行增生，約一個月後製備完成，再注射回患者的關節腔內；從第一次手術到完成大約45天，接著再追蹤觀察一年，確認後續情況。」
他補充說，目前多項研究使用不同來源的幹細胞，應用於退化性關節炎治療的成效都不錯，但普遍認為膝蓋周邊的脂肪組織，也就是「髕骨下脂肪墊」中的幹細胞，是分化成軟骨細胞的最佳來源。
Q價差為何這麼大？
正解》各廠商製備幹細胞的技術不同，且使用自體來源的成本不低。由於各家醫院委外製備幹細胞的技術、製程皆有差異，擴增的幹細胞數量也不相同，製備成本會有差異。
關於價差，劉冠麟醫師解釋，自體來源的幹細胞製劑培養，《特管法》為了確保最終的安全性，要求在培養過程中需有相對應的安全性監測。由於各家生技公司在技術、設備、擴增的幹細胞數量上不盡相同，導致不同廠商價格上有差異。
治療單膝的退化性關節炎，價格從20多萬到40多萬都有，若雙膝都治療，因為只需要採一次檢體就可擴增成兩份，所以若雙膝都做，只需再加價幾萬元。民眾可多了解比較。
Q到哪可查詢廠商資助的「臨床試驗」？
正解》目前是《特管法》與「臨床試驗」並行的階段，可說是在累積經驗的過渡期，現在累積的經驗，未來都可能成為各家醫院各自的「Know-How」。所以民眾現階段即便口袋裡有錢，也不是越貴的療程就一定越有效，需依個案情況評估。
另外，「臨床試驗」是由醫院與廠商合作的計畫，民眾有機會在臨床試驗中接觸到新療法，而且通常由廠商資助費用，不須自費。可點 連結 進入「台灣藥物臨床試驗資訊網」
輸入關鍵字「退化性關節炎」，「資料庫項目」選擇「全部」，再從中找到正在募集的臨床試驗，看是否有適合自己的（細胞治療）可參與。
展望未來，如果再生醫療二法通過、施行，很可能會開放「異體」幹細胞來源，也就是使用他人（或其他物種）的幹細胞，屆時就可望免去第一次採集檢體的手術，優點是更方便、也可能更有效，價格應該比現在下降很多。
劉冠麟醫師提醒，「膝蓋疼痛」的原因很多，「多數膝蓋痛都是關節外的肌腱太緊繃，可靠運動、放鬆等方式治療好。」所以，保養膝蓋更重要的是找到不同階段的病因、對症治療，並延緩退化。
先讓關節結構穩定 才能讓增生的軟骨使用期更長
退化性關節炎常肇因於膝關節的「結構」失衡，失去穩定性讓膝關節整體環境惡化，例如一開始是肌力不均衡，半月板破裂或十字韌帶斷裂，使整體關節結構不正常，經過數十年的惡化，最後磨損掉軟骨。
雖然幹細胞的再生能力優於PRP、葡萄糖增生注射，但關節內的結構型態更重要，在進行注射治療之前，要先處理關節不穩定的原因，例如有些人是韌帶斷掉後變鬆弛而使關節不穩定，就需要先做韌帶重建手術。這樣全面性的處理，才不會讓花大錢增生的軟骨又快速地消耗殆盡。
註1：Spitaels D, et al. BMJ Open 2020;10:e031734 Epidemiology of knee osteoarthritis in general practice: a registry-based study.
註2：Takagi, T., Kabata, T., Hayashi, K., Fang, X., Kajino, Y., Inoue, D., ... & Tsuchiya, H. (2020). Periodic injections of adipose-derived stem cell sheets attenuate osteoarthritis progression in an experimental rabbit model. BMC Musculoskeletal Disorders, 21(1), 1-11.)
圖片來源／富爾特數位影像
