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關節痛、退化性關節炎怎麼找幹細胞治療讓軟骨再生?和PRP又有何差異?

出處/ 大家健康雜誌2022年9、10月號 
採訪整理/
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關節痛、退化性關節炎怎麼找幹細胞治療讓軟骨再生?和PRP又有何差異?
「細胞治療」是新興療法,適用於第二、三期的「退化性關節炎」,可再生關節軟骨細胞,其和高濃度血小板血漿療法(PRP)差異為何?價差為何這麼大?治療皆為個案審查,如何尋找及申請?軟骨增生後,老了不必換人工關節?
 
「據研究,60歲以上的男性有9.6%的人有退化性關節炎,女性是18%(註1),約為男性的兩倍」。台北醫學大學附設醫院骨科部教授級主治醫師李建和指出。「退化性關節炎」指的是年長者膝關節因關節內軟骨磨損衰竭後,所產生周邊骨不正常增生,及關節腔變窄的現象,可分成第一至第四期。
 
退化性關節炎在《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》(以下簡稱《特管法》)規範下,可使用的細胞治療方式是「幹細胞注射」,其中第二、三期退化有較大的機率能成功再生軟骨。
 
此外,如果軟骨損傷範圍是在「2公分乘以2公分」以內,則另歸類為「軟骨缺損」,其細胞治療方式與退化性關節炎不同,詳情請見2023年9-10月《大家健康雜誌》報導「意外造成膝關節軟骨缺損,適用哪種幹細胞治療?」。
 
目前細胞治療尚未普及,價格頗高,加上骨科、復健科在治療膝關節上,仍有許多療法可應用,所以它並非拯救膝關節的唯一選擇,但細胞治療有「提升自我修復力」、「天然的尚好」之優勢,這是人工關節難以取代的。
 
現階段核准的細胞治療是使用「自體」細胞,假設未來使用「異體」細胞,價格可能顯著下降,就能大幅延緩膝關節退化、最終置換人工關節的時程。這些趨勢未來可望讓細胞治療在退化性關節炎的治療上,占有難以取代的輔助角色,廣大的民眾也能受惠,這部分值得持續觀察。以下就讓我們來了解細胞治療如何再生已磨損的軟骨,是否年老後不必換人工關節?

Q幹細胞治療 如何讓關節軟骨再生?

正解》目前准許應用在退化性關節炎的幹細胞治療,乍看之下類似PRP(platelet-rich plasma,又稱高濃度血小板血漿療法),實際上更複雜嚴謹,是一種可促進組織再生的注射。

做法是先抽取患者的骨髓或脂肪細胞,在實驗室分離出「幹細胞」,並將幹細胞培養擴增到一定數量後,再注射回膝關節。因幹細胞有再生分化的功能,當注射進關節腔後,可自行分化為軟骨或其他細胞。

Q為何第二、三期的退化性關節炎 較適合幹細胞治療?

正解》花蓮慈濟醫院幹細胞與精準醫療研發中心細胞治療科副主任、骨科部主治醫師劉冠麟分析:「退化性關節炎第一期就已出現軟骨磨損,但此時用幹細胞治療效果不明顯,建議採運動或復健。而第四期因結構已嚴重變形,關節腔太狹窄,軟骨沒有增生空間,置換人工關節才是有效的治療。所以,幹細胞治療最適合在第二、三期進行。
 
不過,如果把幹細胞注射到關節腔內,幹細胞的統合再生能力可改善腔內的發炎現象,減緩發炎、疼痛,稱為『旁分泌效應』,但究竟會修復到哪些組織、修復到何種程度,卻難以精準控制,所以療效因人而異。」
 
此外,有些情況下可施做某些骨科手術,搭配幹細胞注射來進行,讓修復力更佳,但此時民眾的首要考量就不只是幹細胞有多少再生力,而是是否要在第二、三期動手術,至於第四期,通常是做人工關節置換手術,這目前仍比幹細胞注射來得便宜許多,所以,「退化性關節炎的療法有很多選擇,需要對年齡、療法的成本效益做通盤考量」劉冠麟醫師說。

Q退化性關節炎的幹細胞治療 怎麼申請?

正解》目前的細胞治療受到《特管法》規範,必須由醫院向衛福部提出新計畫的申請,衛福部會審查各醫院的計畫,符合者才核可。因此,各醫院的計畫皆為個案審查,即便治療項目相同,但實際施作流程、術式、價格都不會完全一樣。詳情可上衛福部「細胞治療資訊專區」查詢。
 

到這查詢針對「退化性關節炎」之「細胞治療計畫」:

1. 進入衛福部「細胞治療哪裡找」網頁 ,再點選「關節」。
 
2. 尋找「適應症」一項中有「退化性關節炎」,且「細胞治療項目」標示的是「自體骨髓間質幹細胞治療」,或「自體脂肪幹細胞治療」的即是。
 
除了計畫內文標示的流程以外,有些醫院會搭配手術或其他方式進行,民眾需要一一向各醫院諮詢,經醫師評估成功機率後,再決定是否自費施作。  

Q幹細胞注射、PRP 哪種改善膝痛的效果較持久?

正解》幹細胞治療較持久且全面。
 
劉冠麟醫師說,據研究,將幹細胞注射進關節腔內,在滑囊附著的時間可達約6週(註2)。在幹細胞凋亡後,因患部已被修復,所以療效還會持續,只是可以持續多久,需要看修復的程度,細胞修復得越完整,療效維持越久。
 
相較於幹細胞,PRP雖然也有修復功能,但效果來自生長因子,不像「幹細胞」有協調多種細胞修復的全面性效果,所以PRP較適用於相對較輕的症狀上、療效較短,須每隔一段時間追加補充

Q軟骨長回來後 老了不必換人工關節?

正解》錯,若持續惡化,退化性關節炎到第四期還是要換。
 
「幹細胞也會死亡,並不是一勞永逸的療法,只要活得夠久,換人工關節都是最終的療法」,劉冠麟醫師說。
 
「膝關節老化、退化是持續的過程,施作一次細胞治療讓軟骨長回來後,隨著時間,軟骨還是會消耗、是有年限的。當然,如果預算足夠可再次施作細胞治療,但如果持續惡化,最終到第四期還是要換人工關節。所以軟骨再生成功後,關節保養還是很重要。」

Q手術需進行幾次?

正解》採檢體需一次手術,植入時注射即可,不需手術。
 
李建和醫師解釋:「目前在《特管法》規範下,僅能使用患者的自體檢體作為幹細胞來源,第一次手術是採集脂肪或骨髓的檢體,以關節鏡手術抽取脂肪的細胞後,送到合作的製備場所去分離出幹細胞、進行增生,約一個月後製備完成,再注射回患者的關節腔內;從第一次手術到完成大約45天,接著再追蹤觀察一年,確認後續情況。」
 
他補充說,目前多項研究使用不同來源的幹細胞,應用於退化性關節炎治療的成效都不錯,但普遍認為膝蓋周邊的脂肪組織,也就是「髕骨下脂肪墊」中的幹細胞,是分化成軟骨細胞的最佳來源。

Q價差為何這麼大?

正解》各廠商製備幹細胞的技術不同,且使用自體來源的成本不低。由於各家醫院委外製備幹細胞的技術、製程皆有差異,擴增的幹細胞數量也不相同,製備成本會有差異。
 
關於價差,劉冠麟醫師解釋,自體來源的幹細胞製劑培養,《特管法》為了確保最終的安全性,要求在培養過程中需有相對應的安全性監測。由於各家生技公司在技術、設備、擴增的幹細胞數量上不盡相同,導致不同廠商價格上有差異。
 
治療單膝的退化性關節炎,價格從20多萬到40多萬都有,若雙膝都治療,因為只需要採一次檢體就可擴增成兩份,所以若雙膝都做,只需再加價幾萬元。民眾可多了解比較。

Q到哪可查詢廠商資助的「臨床試驗」?

正解》目前是《特管法》與「臨床試驗」並行的階段,可說是在累積經驗的過渡期,現在累積的經驗,未來都可能成為各家醫院各自的「Know-How」。所以民眾現階段即便口袋裡有錢,也不是越貴的療程就一定越有效,需依個案情況評估。
 
另外,「臨床試驗」是由醫院與廠商合作的計畫,民眾有機會在臨床試驗中接觸到新療法,而且通常由廠商資助費用,不須自費。可點 連結 進入「台灣藥物臨床試驗資訊網」
 
輸入關鍵字「退化性關節炎」,「資料庫項目」選擇「全部」,再從中找到正在募集的臨床試驗,看是否有適合自己的(細胞治療)可參與。
 
展望未來,如果再生醫療二法通過、施行,很可能會開放「異體」幹細胞來源,也就是使用他人(或其他物種)的幹細胞,屆時就可望免去第一次採集檢體的手術,優點是更方便、也可能更有效,價格應該比現在下降很多。
 
劉冠麟醫師提醒,「膝蓋疼痛」的原因很多,「多數膝蓋痛都是關節外的肌腱太緊繃,可靠運動、放鬆等方式治療好。」所以,保養膝蓋更重要的是找到不同階段的病因、對症治療,並延緩退化。

先讓關節結構穩定 才能讓增生的軟骨使用期更長

退化性關節炎常肇因於膝關節的「結構」失衡,失去穩定性讓膝關節整體環境惡化,例如一開始是肌力不均衡,半月板破裂或十字韌帶斷裂,使整體關節結構不正常,經過數十年的惡化,最後磨損掉軟骨。
 
雖然幹細胞的再生能力優於PRP、葡萄糖增生注射,但關節內的結構型態更重要,在進行注射治療之前,要先處理關節不穩定的原因,例如有些人是韌帶斷掉後變鬆弛而使關節不穩定,就需要先做韌帶重建手術。這樣全面性的處理,才不會讓花大錢增生的軟骨又快速地消耗殆盡。
 
註1:Spitaels D, et al. BMJ Open 2020;10:e031734 Epidemiology of knee osteoarthritis in general practice: a registry-based study.
註2:Takagi, T., Kabata, T., Hayashi, K., Fang, X., Kajino, Y., Inoue, D., ... & Tsuchiya, H. (2020). Periodic injections of adipose-derived stem cell sheets attenuate osteoarthritis progression in an experimental rabbit model. BMC Musculoskeletal Disorders, 21(1), 1-11.)
圖片來源/富爾特數位影像
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