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子宮肌瘤手術醫療險理賠學問多 術前這樣釐清

出處/ 大家健康網站 
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子宮肌瘤手術醫療險理賠學問多 術前這樣釐清
切除子宮肌瘤目前有5種手術可選擇,費用從千元到數十萬元皆可能,有些健保給付、有些需自費,除了和醫師討論,選擇適合的手術外,經濟考量也是評估項目。林口長庚醫院婦產部婦女內視鏡科郭信宏醫師,以門診患者常問的醫療保險理賠問題,提醒術前須釐清的細節。

1. 搞清楚醫療險保單是【日額給付型】還是【實支實付型】?

醫療險依據理賠方式可分為「日額給付」型和「實支實付」型。
 
(1)「日額給付」型:按住院日數給付費用,常也會有定額手術費用給付,例如日額給付一天2,000元,住院四天;該手術費用定額給付15倍,則理賠金為
2,000元x4天+2,000元x15倍=38,000元,不理賠醫療雜費(包括自費醫材)。
 
(2)「實支實付」型:根據住院、門診期間發生的實際醫療費用限額理賠,主要包括住院手術費的限額,以及住院雜費限額。(延伸閱讀:子宮肌瘤手術怎麼選?腹腔鏡.海扶(芙)刀.達文西.子宮鏡.開腹手術優缺點解析)

2. 不同手術需檢視醫療險保單重點不一 術前先向保險公司問仔細

隨著醫藥技術進步,多了許多自費醫材供患者選擇,也不見得每項手術都得住院,各公司理賠標準也會隨著保單內容而有所不同,各家保險公司對「手術」的定義也不盡相同。不同的手術療程注意重點不一樣,術前記得先向保險公司問清楚。(延伸閱讀:有子宮肌瘤,哪些食物要少吃!懷孕前發現怎麼辦?剖腹產可拿掉肌瘤嗎?)

■海扶(芙)刀手術

常在海扶微創FB解答網友詢問的郭信宏醫師說,海扶(芙)刀不動刀,到底算不算手術?不同保單理賠項目各有差異。有的醫院將海扶(芙)刀的「收據歸類」開立為「醫療費」、「處置費」兩者皆為雜費項目,有的則歸為「手術費」,先問清楚就診醫院把海扶(芙)刀歸哪類,才能清楚知道實支實付型醫療險中,手術費或住院雜費是否超過限額。
 
 
另外,部分保險公司對「手術」定義,需參照健保227條款(全民健康保險服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節的條款),未列在內的不算手術,僅是處置治療。
 
因爲海扶(芙)刀並未被列在健保227條款之中,若就診醫院將海扶(芙)刀歸為「手術費」,而被保險人購買的保單內有健保227條款限制,海扶(芙)刀便有可能不被此份保單認列為手術費,就可能出現不理賠狀況。(延伸閱讀:子宮肌瘤不動手術靠藥物治療會好嗎?避免這些危險因子才能有效控制)

■微創手術―腹腔鏡、達文西

腹腔鏡手術是在腹部開3~4個約0.8公分的小傷口,傷口小約住院4天,手術費用僅需部分負擔約2~5千,可選自費醫材約1~8萬,出院總約需繳納2~10萬。
 
達文西手術以機械手臂代替醫師執刀,腹部約3個0.8公分的小傷口,約住院4天,手術費需自費約3~5萬,機械手臂及器械需自費約10~14萬,可選自費醫材約1~8萬,出院總約繳納18~25萬。
 
以上兩項「腹腔鏡子宮肌瘤切除術」、「達文西子宮肌瘤切除術」,皆含在健保227條款內,實支實付型皆認列為手術。(延伸閱讀:蜂王乳、胎盤素、月見草油、大豆異黃酮,會引起子宮肌瘤?)

■子宮鏡手術

子宮鏡手術利用管徑小的內視鏡從陰道進入子宮腔內手術,通常20分鐘內可處理完畢,優點是可不住院,術後穩定即可返家休養,被稱為是門診手術。(延伸閱讀:子宮肌瘤、腺瘤、子宮內膜息肉差在哪?怎樣早期預防癌化)
 
子宮鏡手術被歸在健保227條款內。可選自費醫材如冷刀或防沾粘產品約1~6萬,若有住院可日額給付,出院總約繳納5千~7萬。若沒住院,不會有日額給付理賠。另外,部分實支實付型保單的門診手術有理賠費用限制,若以門診手術方式執行子宮鏡需注意保單內容,以免影響權益。(▌延伸閱讀:了解更多子宮肌瘤資訊)

【5種子宮肌瘤手術】費用、自費醫材開支、住院天數一覽表

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