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心臟的隱形殺手─心肌梗塞

出處/ 2001年7月號/第185期 2018-10-02
採訪整理/ 王宗道(台大醫院心臟內科主治醫師)、圖/PEXELS
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心肌梗塞是冠狀動脈臟病的極端表現,一發生,病患大都來不及送醫便已死亡。有冠狀動脈心臟病危險因子的民眾,該如何避免心肌梗塞的發生?在電視或電影中,有時會看到劇中人因為急怒攻心,突然用手摀住胸口、面如死灰,送醫急救的畫面,這就是典型心肌梗塞發作的狀況。在現實生活中,不時也會聽到某某人因為心臟病發送醫或甚至突然死亡的事件,這些事情都顯示了心肌梗塞是一個必須即時處理,而且是死亡率高的急症。  


要了解心肌梗塞是如何發生的,就必須從心臟的血液供應談起。基本上,心臟要維持其正常的收縮跳動,必須有充足的血液供應,而負責心臟的血液供應,則是冠狀動脈。冠狀動脈自主動脈分出後,即分為左右兩枝,分別供應左心與右心的血液養份,左冠狀動脈隨後又分成左前降枝與左迴旋枝,分別支配左心的前壁與側壁。由於心臟的血液供應均來自冠狀動脈,因此當冠狀動脈因為狹窄而造成血液供應出問題時,心臟便無法正常執行其功能,病人也會因此而感覺胸悶、氣促等不適症狀,這就是所謂的冠狀動脈心臟病。

發作前一個月有胸痛現象

若冠狀動脈內的動脈硬化塊因破裂而造成血栓形成,使血管在短時間內完全阻塞,則失去血液供應的心肌細胞會因此而死亡,心臟的收縮功能於是大受影響,病人也會出現劇烈胸痛、冒冷汗等現象,這就是所謂的心肌梗塞了。也由此可知,心肌梗塞其實是冠狀動脈心臟病的一個極端表現,它的死亡率約在10%~20%之間,老年人甚至高達40%;其中半數以上甚至來不及送醫便已死亡了,由此可見其危險。  


根據台大醫院及國外的研究發現,半數以上的心肌梗塞患者,在發作前一個月內均有或輕或重的胸部悶痛狀況。然而,由於患者本身對於這些症狀的輕忽,錯過了求醫診治的最佳機會,以致一發不可收拾,殊為可惜。因此,避免心肌梗塞的第一步,便是認清冠狀動脈心臟病的症狀,並及早就醫。


典型冠狀動脈心臟病的症狀是,病人在運動、吃飽飯、或洗澡時,會感覺胸口有重物壓迫感,有些人甚至會感覺有一股熱氣自胸部上升至脖子或下巴,也有些人會合併左手酸麻的感覺。若有這些症狀,均需儘速就醫檢查。值得一提的是,某些冠狀動脈心臟病的患者,特別是糖尿病人,並不會感覺胸悶,而是以突發性的喘不過氣來表現,這其實也是冠狀動脈心臟病的表現,必須特別留意。

應降低血中膽固醇
  
避免心肌梗塞的第二步是,控制冠狀動脈心臟病的危險因子,以預防冠狀動脈心臟病的發生。目前已知的危險因子,包括高膽固醇血症(特別是低密度脂蛋白膽固醇)、糖尿病、高血壓、吸菸、冠心病家族史等(詳盡報導請見P14~17)。如前所述,冠狀動脈心臟病是由於冠狀動脈內形成動脈硬化塊造成管腔狹窄所致,動脈硬化塊的成份主要是膽固醇,尤其是低密度脂蛋白膽固醇。這些膽固醇堆積在血管壁內,就如同下水道的淤泥一般,會造成下水道的狹窄。


近來的大型降血脂藥物研究均顯示,降低血中膽固醇(特別是低密度脂蛋白膽固醇)的量,能夠有效減少冠狀動脈心臟病的發生。在日常生活上,維持理想的體重、飲食不過量、少吃油膩的食物、多吃蔬菜水果,均有益於保持體內膽固醇的數值於理想的範圍。若上述方法均無效,目前也有許多降血脂藥物,特別是所謂的HMG輔脢、A還原脢抑制劑(statins),能夠有效的降低血中的膽固醇。  


雖然膽固醇似乎是十惡不赦,但其中也有所謂的好份子,即高密度脂蛋白膽固醇。人體內高密度脂蛋白膽固醇的濃度越高,罹患冠狀動脈心臟病的機會越低。而提高高密度脂蛋白膽固醇濃度的方法,則是多運動以及少量的啜飲紅酒。  

必須規律的服藥

正常的血管由於有一層內皮細胞覆蓋於其表面,因此不會輕易讓血脂肪堆積其內。然而在糖尿病、高血壓及吸菸等狀況下,血管的內皮細胞功能會受到損壞,使得血液中的膽固醇容易堆積到血管壁內,這些會引起血管內皮細胞功能異常的情況,均是引發冠狀動脈心臟病的危險因子。在大規模的流行病學調查中亦發現,糖尿病、高血壓及吸菸與冠狀動脈心臟病的發生有密切的關係。其中,糖尿病與冠狀動脈心臟病的關係尤為重要。在今年5月剛修正公佈的美國血脂肪治療準則中,還特別將糖尿病患發生冠狀動脈心臟病的危險性提升到與以往曾罹患心血管疾病者同樣的地位。因此,對於糖尿病患而言,血脂肪的控制需特別加強。  


但是目前已知的危險因子,只能預測約2/3的冠狀動脈心臟病。換句話說,1/3的冠狀動脈疾病患者並沒有已知的危險因子,卻仍然得病。有鑑於此,尋找未知的冠狀動脈疾病危險因子,一直是醫學界的重要研究目標之一。


避免心肌梗塞的第三步是,必須規律服藥。對於冠狀動脈心臟病的患者而言,阿斯匹林、乙型受器阻斷劑及降血脂肪藥物能夠有效降低心肌梗塞的發生率,但是必須長期服用。除此之外,硝化甘油及某些鈣離子阻斷劑對症狀的解除亦頗有幫助,若接受藥物治療仍常有心絞痛發作,便必須接受心導管檢查與血管擴張術治療。
  
治療心肌梗塞的方法

由於心肌梗塞的發生,是血管因為動脈硬化塊的破裂造成血栓形成而於短時間內完全堵塞所致。因此在治療上,首要的便是將堵塞的血管打通,同時必須愈早愈好(至少在病發的12小時之內)。


一般打通血管的方法有二:一種是利用血栓溶解劑將血栓溶解;另一種則是進行緊急血管擴張術將阻塞的血管打通。血栓溶解劑的作用是將破裂的動脈硬化塊上的血栓溶解而達到打通血管的效果,成功率約70%~80%。然而,由於動脈硬化塊仍存在,因此病人隨後仍可能發生胸悶症狀,這時還是須接受心導管檢查與治療。同時,使用溶血栓藥物要冒著可能會出血的危險,而這種出血的機率在老年人又比較高。因此,在有完備的心導管室及富經驗的心臟內科醫師的狀況下,還是以緊急血管擴張術為治療心肌梗塞的較佳選擇。


除了緊急心導管及血栓溶解藥物之外,阿斯匹林、乙型受器阻斷劑及血管張力素轉化脢抑制劑的使用,亦分別能降低心肌梗塞患者的死亡率約1/4,因此,降血脂肪藥物的使用對於心肌梗塞患者而言,尤屬必要。


今年美國心臟學會年會發佈一項針對12,000餘名不穩定心絞痛及心肌梗塞病患使用新一代血小板抑制劑(clopidogrel)合併傳統治療法的報告。這份報告指出,使用新一代血小板抑制劑能將死亡率再降低20%,這類藥物已於數月前在台上市,對心臟病患者而言,不啻是一項福音。


心臟病突發,該如何救助?  

心肌梗塞急性發作是相當危險的狀況。在某些高危險群的病人(年紀大於80歲、心臟功能不佳等),死亡率甚至超過50%;而這些死亡的病人,半數以上是在還來不及送達醫院,便因為急性心肌梗塞併發心室顫動(一種嚴重的心律不整)而死亡,由這樣的數據便可以瞭解心肌梗塞緊急治療的重要性。


面對心臟病突發的狀況,必須注意以下三點處理原則:
一、 確認症狀:
心肌梗塞發作時,病人多半會感覺胸口劇烈的悶痛,比較特別的是,病人通常還會合併有冒冷汗、噁心欲吐等感覺。若有上述症狀,則發生心肌梗塞的機率極高,必須立即就醫。另外,值得一提的是,一些糖尿病患者,由於神經病變的關係,不會有厲害的胸痛,而是以突發性氣喘來表現,必須留心。  


二、 緊急就醫:
由於心肌梗塞可能併發心室顫動造成猝死,同時心肌細胞壞死亦對心臟功能有不利的影響,因此立即就醫是極為重要的。建議病人或家屬直接打「119」請救護車將病人送至醫院,因為救護車上均配備有電擊器,一旦病人發生致命的心室顫動時,可以立即施行體外電擊,而這些緊急處理是一般人無法做到的。研究報告指出,愈早電擊治療心室顫動的成功率愈高;若心室顫動發生超過10分鐘後才電擊,則成功率幾近於零。若病人不幸在救護車尚未到達時即心跳停止,則須靠旁人施行心肺復甦術以維持腦部的血流。  


三、 下含硝化甘油片:
在等待就醫的過程中,可以舌下含硝化甘油片以緩解症狀。硝化甘油片能夠擴張阻塞的血管,因此對於胸悶的症狀緩解或有幫助。然而,硝化甘油片也可能造成血壓降低的副作用,因此服用時必須坐著或躺著,一般的用法是每5分鐘含1片,若含了3片仍無法解除疼痛,則不宜再多服。服用硝化甘油片時,舌下會感覺麻麻的,若無此感覺,則藥物多半已無效了。  

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